[摘要] 目的 觀察氨酚羥考酮和曲馬多對(duì)輕中度癌痛患者治療的療效及毒副反應(yīng)，并評(píng)價(jià)兩種藥物在癌癥止痛中的地位。方法 將162例輕中度癌痛(NRS評(píng)分1～6)患者隨機(jī)分為氨酚羥考酮組和曲馬多組，觀察比較鎮(zhèn)痛效果及副作用。結(jié)果 氨酚羥考酮和曲馬多對(duì)中度癌痛患者都可起到良好的鎮(zhèn)痛作用，且疼痛緩解相近(P>0.05);氨酚羥考酮對(duì)輕度癌痛患者緩解較好(P<0.05)。惡心、嘔吐、頭暈、便秘等副作用方面，兩組相似，差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論 氨酚羥考酮和曲馬多對(duì)中度癌痛緩解效果大致相當(dāng)，其中氨酚羥考酮對(duì)輕度癌痛緩解明顯，使用方便，患者的依從性好。

[關(guān)鍵詞] 氨酚羥考酮;曲馬多;疼痛緩解;副作用

[中圖分類號(hào)] R730.49 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)34-122-02

癌癥疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一。在我國(guó)，2000年新發(fā)癌癥患者180萬，癌痛發(fā)生率約為40%~65%，1/4患者未得到任何止痛治療。另一方面，癌痛將對(duì)患者的軀體、心理、社會(huì)人際關(guān)系及總體感覺等各方面產(chǎn)生廣泛而深遠(yuǎn)的影響，從而全面影響患者的生命質(zhì)量。按照WHO三階梯止痛的治療原則進(jìn)行癌痛的規(guī)范化治療，至輕中度癌痛患者應(yīng)接受非阿片類藥物治療，只有當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的第一階梯治療無效時(shí)才開始第二階梯治療[1]。但2005NCCN指南對(duì)于輕度疼痛也推薦使用短效阿片類復(fù)方制劑。我科自2006年10月～2009年5月開始研究氨酚羥考酮和曲馬多治療輕中度癌痛患者共162例，現(xiàn)觀察總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

觀察治療的癌痛患者共162例。經(jīng)X線、CT、B超、內(nèi)窺鏡等檢查，有明確的病理診斷，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月，隨機(jī)分成氨酚羥考酮組及曲馬多組。其中肺癌40例，乳腺癌22例，胃癌20例，肝癌14例，胰腺癌11例，大腸癌32例，食管癌7例，鼻咽癌3例，卵巢癌13例。氨組共80例，輕度疼痛44例，中度疼痛36例，其中男性48例，女性32例，年齡46～74歲，中位年齡60歲。TNM分期:Ⅰ期10例，Ⅱ期19例，Ⅲ期36例，Ⅳ期15例，Karnofsky評(píng)分60～100分;曲組共82例，輕度疼痛42 例，中度疼痛40例，其中男性37例，女性45例，年齡48～74歲，中位年齡61歲。TNM分期:Ⅰ期9例，Ⅱ期20例，Ⅲ期40例，Ⅳ期13例，Karnofsky評(píng)分60～100分。差異無顯著性，資料具有可比性。

1.2治療方法

鹽酸曲馬多片口服，一次50～100mg，日劑量不超過400mg。泰勒寧片(美國(guó)馬林克羅公司生產(chǎn))口服藥，成人常規(guī)劑量為每6小時(shí)服用1片(5mg+325mg/片)。如治療無效則改用其他止痛藥物進(jìn)行治療，如出現(xiàn)藥物引起的不良反應(yīng)，則進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥處理。兩組若在增加劑量過程中出現(xiàn)不可耐受的副作用，應(yīng)該隨時(shí)停藥，均觀察1周后評(píng)價(jià)療效。若因不能耐受副作用停藥者，作為無效記錄。

1.3療效評(píng)價(jià)

觀察指標(biāo)選用2005年NCCN新公布的癌癥疼痛治療指南中的數(shù)字評(píng)估法(NRS)[1]，將疼痛程度用一線段表示，該線段分為10段，0為無痛，1～3為輕度，4～6為中度，7～10為重度，10為能想象的最劇烈疼痛。疼痛治療效果的評(píng)價(jià)，用NRS分級(jí)法評(píng)判，疼痛減輕程度及百分比=(A-B)/A×100%(A=用藥前評(píng)分;B=用藥后評(píng)分)。4度完全緩解:治療后完全無痛(100%);3度明顯緩解(減輕75%～99%);2度中度緩解(減輕50%～74%);1度輕度緩解(減輕25%～49%);0度未緩解(減輕<24%)。

1.4毒副反應(yīng)

觀察記錄可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng):惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及消化道出血等，全部患者中無一例出現(xiàn)成癮現(xiàn)象。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛效果(表1)

2.2副反應(yīng)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較可以看出，兩組主要不良反應(yīng)頭暈、嗜睡、惡心及便秘的發(fā)生率較低，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，且差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

3討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疼痛治療成為提高患者生存質(zhì)量的重要組成部分。既往在疼痛的治療中存在兩種傾向，一方面輕中度患者對(duì)于使用阿片類藥物存在顧慮，而偏好使用非甾體藥物，其所引起的各種不良反應(yīng)多見[2]。另一方面，對(duì)于重度疼痛臨床更側(cè)重于強(qiáng)阿片類藥物的使用，用量明顯增加[3]。

2005年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)新公布的成人癌癥疼痛治療指南中指出，WHO三階梯原則作為癌痛治療指南及教育工具，目前已被廣泛接受，但臨床實(shí)際癌痛治療工作遠(yuǎn)比三階梯原則復(fù)雜。2005年美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)(American pain society，APS)的疼痛治療指南中建議摒棄使用WHO的鎮(zhèn)痛階梯療法，而改為按步驟(algorithm-based)治療方法，在詳細(xì)評(píng)估疼痛強(qiáng)度后，根據(jù)患者自報(bào)的疼痛強(qiáng)度開始疼痛的治療，在臨床上具有更好的可執(zhí)行性[4]。對(duì)于輕度疼痛(疼痛1～3)患者，指南在推薦給予NSAIDs的同時(shí)，也推薦滴定短效阿片類復(fù)方制劑，這與WHO的用藥原則不同，但在臨床上已逐漸被醫(yī)生認(rèn)可和接受[5]。臨床上聯(lián)合使用阿片類和非阿片類藥物治療癌痛可減少藥物的副作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，提高安全性[6]。

近年來的研究證明，非阿片類藥物可引起胃腸道、腎臟和血小板毒性，對(duì)高?；颊邞?yīng)慎重用藥。弱阿片類藥物的止痛作用并不比NSAID更強(qiáng)，且對(duì)小部分代謝酶缺乏者無效，加之調(diào)整劑量不便，應(yīng)用日益減少。而跨二、三階梯的曲馬多、氫嗎啡酮、羥考酮以及控、緩釋阿片藥的應(yīng)用日益增多。氨酚羥考酮片是復(fù)方制劑，其活性成分為鹽酸羥考酮和對(duì)乙酰氨基酚。羥考酮(oxycodone)又稱為1，4-羥基二氫可待因酮，化學(xué)式為5-環(huán)氧基-1，4-羥基-3-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽，是從生物堿蒂巴因(thebaine)提取合成的半合成阿片類藥。它主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，為阿片類激動(dòng)劑，用于鎮(zhèn)痛，沒有劑量封頂效應(yīng)，同時(shí)具有抗焦慮作用。對(duì)乙酰氨基酚是苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥成分，屬非阿片類藥物，在癌痛治療方案中是輕中度疼痛首選，主要藥理作用是在外周的疼痛部位，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有某種活性，但不與阿片受體結(jié)合，鎮(zhèn)痛途徑與阿片類藥物不同，因此與阿片類藥物聯(lián)合使用可以產(chǎn)生協(xié)同作用，增加鎮(zhèn)痛效果，長(zhǎng)期使用很少出現(xiàn)耐藥性和依賴性，但鎮(zhèn)痛作用有限，具有封頂效應(yīng)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)方制劑的開發(fā)是減少前者耐藥性、依賴性和后者副作用、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的有效手段。而且研究證明口服氨酚羥考酮吸收快，羥考酮平均120min血液濃度達(dá)高峰，對(duì)乙酰氨基酚65min達(dá)高峰;而曲馬多tmax為2h，為非嗎啡類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關(guān)的特異受體，無致平滑肌痙攣和明顯呼吸抑制作用。兩者最常見的不良反應(yīng)包括輕微頭痛、頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等，但是氨酚羥考酮含有非阿片類藥物成分，對(duì)老年人、有潰瘍病史、腎病史等高?；颊邞?yīng)慎重用藥，且需在用藥過程中監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

我科在相關(guān)理論基礎(chǔ)上，對(duì)于輕度疼痛也使用短效阿片復(fù)方制劑，并通過輕中度癌痛患者的臨床觀察對(duì)比，發(fā)現(xiàn)對(duì)中度癌痛兩組2～4度緩解療效相似(P>0.05)，對(duì)輕度疼痛的緩解，氨酚羥考酮組2～4度緩解率高于曲馬多組(P<0.05)，在惡心、嘔吐、頭暈、便秘等副作用方面差異無顯著性。在治療輕中度癌痛患者過程中，氨酚羥考酮使用方便，患者的依從性好，并可安全使用。

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(收稿日期:2008-08-02)