[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道前列腺等離子汽化術(shù)(PKVP)后使用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵(PCEA)和膀胱沖洗液溫度對(duì)膀胱痙攣的影響。方法 隨機(jī)選取良性前列腺增生癥患者100例，行經(jīng)尿道前列腺等離子汽化術(shù)，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗3d、部分病例留置持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵2d。排除竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩患者。排除術(shù)前控制收縮壓>140mmHg患者。研究對(duì)象分組:第1組:使用術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛泵50例;第2組:不使用術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛泵50例;術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗液采用生理鹽水，根據(jù)沖洗液溫度不同將每組患者隨機(jī)分為4小組:15、20、25、30℃。觀察患者生命體征、尿隱血、膀胱痙攣，同時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理。結(jié)果 ①使用PCEA組心率和收縮壓明顯低于未使用PCEA組，每組心率與收縮壓隨著膀胱痙攣次數(shù)的增多而增高。12、24、36和48h四組心率及收縮壓比較無(wú)明顯差別。使用PCEA組尿隱血明顯低于未使用PCEA組。使用PCEA組和未使用PCEA組頻發(fā)膀胱痙攣(≥15次)比例分別為16%和60%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②無(wú)論是否使用PCEA，四組不同溫度組中25℃組膀胱痙攣發(fā)生率最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③心理護(hù)理后各組間膀胱痙攣次數(shù)差異物統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 ①PKVP術(shù)后使用PCEA可有效緩解膀胱痙攣;②PKVP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗液溫度25℃可以緩解膀胱痙攣。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)尿道前列腺等離子汽化術(shù);膀胱痙攣;護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)34-59-03

Nursing of Cystospasm after Plasmakinetic Vaporesection of the Prostate

ZHOU Jiao

Operation Room，the Affiliated Hospital of Jiangsu Univercity，Zhenjiang 212001，China

[Abstract] Objective To investigate the role of PCEA and the lavage temperature of bladder on the control of cystospasm after plasmakinetic vaporesection of the prostate. Methods 100 BPH patients who underwent plasmakinetic vaporesection of the prostate were random separated into 2 parts.The lavage of bladder in every case was stopped in three days，and PECA which were fixed in 50 cases was stopped in two days.The 100 cases were also divided into four parts according to the lavage temperature of bladder. (15℃、20℃、25℃、30℃)The heart rate，blood pressure，cystospasm and routine urine examination were determined. Mental nursing was performed in every case. Results ①Compared with the heart rate and blood pressure in PECA control，they were significantly higher in the non-PECA ones. Both the rate of cystospasm and the occult blood in urine were significant lower in the PECA control than in the non-PECA control. ②The rate of cystospasm was significantly lowest in the 25℃ control. ③There was no difference in all the cases on the mental nursing. Conclusion ①The PECA is helpful for the anesis of cystospasm after PKVP. ②It is beneficial for the anesis of cystospasm to keep the lavage fluid of bladder warm(T=25℃).

[Key words] PKVP;Cystospasm;Nursing

良性前列腺增生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)的前列腺增生)是老年男性常見(jiàn)疾病。目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)成為前列腺手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，盡管目前廣泛開(kāi)展的經(jīng)尿道等離子汽化術(shù)(PKVP)具有切割精確、周?chē)M織熱穿透較淺、凝固層均勻、不產(chǎn)生碳化、止血效果好、電切綜合征(TURS)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后的膀胱痙攣、出血、低體溫、尿失禁及尿路感染仍有發(fā)生，這些成為PKVP術(shù)后護(hù)理關(guān)注的焦點(diǎn)[1，2]。

TURP患者發(fā)生膀胱痙攣的概率，較前列腺開(kāi)放手術(shù)要少的多，但仍有不少患者可出現(xiàn)。發(fā)生膀胱痙攣，不僅患者非常痛苦，亦是導(dǎo)致術(shù)后出血及導(dǎo)尿管引流不暢的主要原因。術(shù)前檢查有嚴(yán)重不穩(wěn)定性膀胱及低順應(yīng)性膀胱者，術(shù)后易發(fā)生膀胱痙攣且癥狀常常較重。有報(bào)道認(rèn)為T(mén)URP術(shù)后使用可控性硬膜外鎮(zhèn)痛泵可以減輕膀胱痙攣，但其在PKVP術(shù)后的使用效果尚缺乏臨床分析，同時(shí)術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗液的溫度是否成為影響術(shù)后膀胱痙攣的主要因素之一還存在爭(zhēng)論。

基于以上的研究成果，我們推測(cè)術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵的使用及恰當(dāng)?shù)陌螂讻_洗的護(hù)理對(duì)于減輕PKVP術(shù)后膀胱痙攣將有重要影響。本研究正是在前列腺增生患者PKVP術(shù)后通過(guò)觀察患者生命體征、出血、膀胱痙攣、心理變化等情況，證明持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵的使用及恰當(dāng)?shù)陌螂讻_洗的護(hù)理對(duì)于減輕膀胱痙攣的價(jià)值，初步探討在膀胱沖洗溫度的不同范圍內(nèi)，膀胱痙攣如何變化。

1對(duì)象與方法

1.1病例

2005年9月～2007年9月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院住院患者中良性前列腺增生癥患者100例，平均年齡68歲;術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗3d、留置持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵2d。排除竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩患者。排除術(shù)前控制收縮壓>140mmHg患者。研究對(duì)象分成兩組:第1組使用術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛泵50例;第2組為不使用術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛泵50例;術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗液采用生理鹽水，根據(jù)沖洗液溫度不同將每組患者隨機(jī)分為4小組:15℃、20℃、25℃、30℃。

1.2心理護(hù)理內(nèi)容

我們針對(duì)膀胱痙攣發(fā)生的病因制定了以心理疏導(dǎo)為主的護(hù)理方案，通過(guò)術(shù)前宣教，換位思考，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，消除患者的緊張恐懼心理。采取聊天的方式，了解患者目前存在的心理問(wèn)題，并采取積極措施及時(shí)解決，不造成心理問(wèn)題的堆積，同時(shí)將注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方法提前傳遞給患者，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，不致引起恐懼心理。

1.3檢測(cè)指標(biāo)

觀察患者心率、血壓2d;記錄膀胱痙攣次數(shù)，間隔時(shí)間小于1min記錄為1次;診斷膀胱痙攣標(biāo)準(zhǔn)由以下幾部分構(gòu)成:①患者主訴下腹部膀胱區(qū)間歇性脹痛;②膀胱區(qū)壓痛;③持續(xù)膀胱沖洗不暢;每日取尿樣行尿常規(guī)檢查1次;心理護(hù)理根據(jù)其效果評(píng)價(jià)為好、中、差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.5 for windows 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料以(χ±s)表示。統(tǒng)計(jì)方法有卡方檢驗(yàn)、方差分析。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組生命體征、尿常規(guī)比較

表1為使用PCEA組和未使用PCEA組生命體征的比較，使用PCEA組心率和收縮壓明顯低于未使用PCEA組，每組心率與收縮壓隨著膀胱痙攣次數(shù)的增多而增高。12H、24H、36H和48H四組比較心率及收縮壓比較無(wú)明顯差別。表2為使用PCEA組和未使用PCEA組尿隱血比較，使用PCEA組尿隱血明顯低于未于使用PCEA組。表3為使用PCEA組和未使用PCEA組膀胱痙攣次數(shù)比較，使用PCEA組和未使用PCEA組頻發(fā)膀胱痙攣(≥15次)比例分別為16%和60%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2不同溫度沖洗液組膀胱痙攣頻數(shù)的比較

將前列腺增生癥患者隨機(jī)分為4組，將膀胱沖洗液的溫度設(shè)計(jì)為15℃、20℃、25℃和30℃。表4為不同沖洗液溫度組比較膀胱痙攣頻數(shù)，無(wú)論是否使用PCEA，在4組不同溫度組中，25℃組膀胱痙攣發(fā)生率最低，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

2.3心理護(hù)理不同效果組膀胱痙攣的比較

心理護(hù)理根據(jù)其效果評(píng)價(jià)為好、中和差3組，各組間膀胱痙攣次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖2。

3討論

膀胱痙攣主要表現(xiàn)為術(shù)后不同程度的尿頻，尿急，恥骨上膀胱區(qū)和會(huì)陰部難以忍受的陣發(fā)性、痙攣性疼痛，發(fā)作間隙數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等，嚴(yán)重痙攣發(fā)作時(shí)，患者大汗淋漓，疼痛難忍，躁動(dòng)不安，部分患者伴隨肛門(mén)墜脹甚至大便失禁。膀胱沖洗液注入緩慢或不通暢，沖洗液血色加深，甚至呈全血色。根據(jù)臨床癥狀將膀朧痙攣患者分為兩組:間隔間斷發(fā)作型(Ⅰ型);持續(xù)或持續(xù)基礎(chǔ)上陣發(fā)加重型(Ⅱ型)[3]。I型癥狀呈間斷性出現(xiàn)，發(fā)作次數(shù)也不等。本型多因尿管不暢引起。Ⅱ型患者則由于膀胱敏感性過(guò)高，即使輕微的尿管引流不暢都可引起嚴(yán)重膀胱痙攣，痙攣發(fā)作時(shí)可阻礙尿管引流。癥狀呈持續(xù)性或持續(xù)基礎(chǔ)上陣發(fā)性加重，患者極度痛苦。

膀胱痙攣發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，發(fā)生機(jī)理比較復(fù)雜，目前主要有:①老年逼尿肌部分去神經(jīng)，出現(xiàn)膀胱不自主收縮;②一氧化氮遞質(zhì)減少，降低神經(jīng)閾，去神經(jīng)超敏現(xiàn)象可能是其重要原因;③手術(shù)后出血，可由膀胱痙攣引起;反之，形成血塊堵塞沖洗管，又可促進(jìn)膀胱痙攣發(fā)生，兩者互為因果，故手術(shù)有效的止血，對(duì)膀胱痙攣的發(fā)生也有一定的幫助;④患者因伴有精神緊張可使膀胱無(wú)抑制收縮的頻率和幅度增加，使膀胱痙攣收縮性疼痛癥狀進(jìn)一步加重。此外，后尿道及膀胱三角區(qū)炎癥也是引起膀胱痙攣的原因之一。因而手術(shù)前后應(yīng)用有效的抗生素控制泌尿系感染是必要的。膀胱及直腸均受腹下神經(jīng)和骨盆神經(jīng)支配，若手術(shù)后過(guò)早過(guò)頻出現(xiàn)排便便意，也會(huì)促使并加重膀胱痙攣的發(fā)生。注意到膀胱神經(jīng)解剖，膀胱粘膜，特別是膀胱三角區(qū)粘膜對(duì)溫度、壓力及機(jī)械性刺激等極為敏感。

異搏定為鈣離子通道拮抗劑，雖能降低膀胱粘膜對(duì)各種刺激的敏感性，但療效甚微[5]。我們的研究表明:膀胱沖洗液的溫度要適宜(25℃)，膀胱沖洗液的溫度對(duì)前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣影響很大，老年人基礎(chǔ)代謝率低，大量的低溫的生理鹽水沖洗膀胱，不但使患者感覺(jué)全身發(fā)冷，且容易誘發(fā)心血管病的發(fā)作。如果溫度過(guò)高，可加快局部血液循環(huán)，使傷口滲血量增多，能加重出血。因此恰當(dāng)?shù)陌螂讻_洗溫度能明顯減少膀胱痙攣發(fā)作次數(shù)，避免了患者因體溫變化而產(chǎn)生的不適感及其它并發(fā)癥，患者易于接受，無(wú)不適感覺(jué)。

近年來(lái)，現(xiàn)代外科學(xué)、麻醉學(xué)領(lǐng)域中一個(gè)重要的觀念就是對(duì)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的高度重視，甚至主張將手術(shù)后疼痛作為“第五生命體征”，與血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征同等對(duì)待，并給予及時(shí)治療。

近年來(lái)，PCEA的臨床應(yīng)用成為控制前列腺術(shù)后膀胱痙攣的一種新途徑。PCEA利用手術(shù)麻醉時(shí)留置的硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后持續(xù)低流量給予麻醉鎮(zhèn)痛藥物作用于骶髓節(jié)段，準(zhǔn)確性高，對(duì)全身影響小，有良好的安全性，鎮(zhèn)痛效果滿意。低濃度的布比卡因可直接阻滯疼痛的刺激傳導(dǎo)，又阻斷交感神經(jīng)，從而相對(duì)提高迷走神經(jīng)的張力，加速了腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，加用適量的氟哌啶能使患者處于安靜狀態(tài)，氟哌啶與芬太尼合用，可作為神經(jīng)安定鎮(zhèn)靜藥，緩解平滑肌痙攣，從而預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生。芬太尼是親脂性阿片類(lèi)藥物，其注入硬膜外腔，滲透并擴(kuò)散到腦脊液中，作用于脊髓相應(yīng)節(jié)段后角區(qū)域的阿片受體，可產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛作用，并改善焦慮和不穩(wěn)定情緒。

PCEA是近年來(lái)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法的重要進(jìn)展，PCEA即患者感覺(jué)疼痛時(shí)按壓?jiǎn)⑦\(yùn)鍵，通過(guò)微處理器控制的微量鎮(zhèn)痛泵，向體內(nèi)注入設(shè)定劑量的鎮(zhèn)痛藥物以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[5，6]。其特點(diǎn)是在醫(yī)生設(shè)定的劑量范圍內(nèi)，患者自己按需調(diào)控注入鎮(zhèn)痛藥的時(shí)機(jī)和劑量，從而達(dá)到不同條件下患者對(duì)鎮(zhèn)痛的個(gè)性化要求。PCEA模式代表了術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。筆者觀察了PCEA組具有良好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后24～48h膀胱痙攣次數(shù)、時(shí)間與對(duì)照組相比明顯減少，帶泵期間少部分患者有輕度腹脹，停止鎮(zhèn)痛，腹脹自行緩解。

本組臨床資料顯示，連續(xù)硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛治療對(duì)緩解患者術(shù)后膀胱痙攣有明顯療效，患者術(shù)后即刻將硬脊膜外腔導(dǎo)管連接一次性注射泵可有效地降低術(shù)后膀胱痙攣，減輕患者痛苦，有利于術(shù)后康復(fù)。

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(收稿日期:2009-09-18)