[摘要] 目的 比較兩種手術(shù)方法治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床效果，探討適宜的手術(shù)方式。方法 回顧性分析我院1998年2月~2009年1月收治的86例老年股骨粗隆間骨折患者病例，動力寬螺釘治療組(A組)42例，股骨近端絞索髓內(nèi)釘治療組(B組)44例，隨訪7個月~2年。結(jié)果 兩組患者切口長度、手術(shù)時間和術(shù)中出血量均有統(tǒng)計學(xué)差異，隨訪B組有效率明顯高于A組。結(jié)論 PFN治療股骨粗隆間骨折，手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折;動力寬螺釘;股骨近端絞索髓內(nèi)釘

[中圖分類號] R730.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)34-27-02

隨著社會老齡化的發(fā)展，老年人股骨粗隆間骨折日趨常見，其相對治療技術(shù)也在逐步提高。我院1998年2月~2009年1月對老年人股骨粗隆間骨折患者采用兩種手術(shù)治療方法，臨床效果良好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組86例患者中，男性48例，女性38例;年齡60~89歲，平均(74.8±4.3)歲。骨折部位均為股骨粗隆間，其中左側(cè)46例，右側(cè)40例。術(shù)前合并內(nèi)科疾病:糖尿病17例，高血壓38例，冠心病22例，呼吸系統(tǒng)疾病38例，泌尿系統(tǒng)疾病19例，消化系統(tǒng)疾病27例。按Evans分型法[1]可分成五型，Ⅰ型為單純無移位的骨折26例;Ⅱ型為單純有移位的骨折30例;Ⅲ型小粗隆及股骨距骨折，有移位常合并后部的粉碎骨折15例;Ⅳ型為合并大小粗隆間骨折并可伴有大粗隆冠狀面爆裂骨折11例;Ⅴ型為反粗隆間骨折4例。采用動力寬螺釘治療42例，采用股骨近端絞索髓內(nèi)釘治療44例。

1.2方法

血壓控制在150/100mmHg以下，術(shù)前空腹血糖控制在10mmol/L以下，心、肺、肝、腎功能大致正常后手術(shù)。DHS手術(shù):取患側(cè)大粗隆上6～10cm側(cè)方直切口切開闊筋膜及股外側(cè)肌膜，暴露大粗隆下10cm長股骨的外側(cè)骨面，用C臂機(jī)照像，確定位置正常后鉆孔，放置螺釘，合適的鋼板置于其外側(cè)中部，根據(jù)股骨干的橫徑，分別打入皮質(zhì)骨加壓螺釘。PFN手術(shù):取患者大粗隆頂點(diǎn)向近端作一5～7cm切口，分離暴露大粗隆頂部，于大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)前中1/3處開孔，根據(jù)髓腔情況適當(dāng)擴(kuò)髓，選擇直徑合適的重建釘。手推導(dǎo)向器將主釘送入髓腔，透視下調(diào)整進(jìn)釘深度，保持約15°前傾角，鉆孔、擰入股骨頭頸2枚直徑6.5mm近端鎖釘，利用瞄準(zhǔn)器鎖定遠(yuǎn)端2枚鎖釘，釘尾擰入封閉螺帽。

1.3療效評定方法

參照療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu):骨折愈合，無髖內(nèi)翻畸形，髖部無疼痛，關(guān)節(jié)活動達(dá)到傷前狀態(tài);良:骨折愈合，有10°以內(nèi)髖內(nèi)翻畸形，患肢有1cm以內(nèi)的短縮，髖部偶有疼痛，關(guān)節(jié)活動大部恢復(fù)到傷前狀態(tài);可:骨折愈合，有11°～25°髖內(nèi)翻畸形，患肢短縮1～2cm，關(guān)節(jié)活動受限，輕度疼痛;差:骨折愈合，有25°以上髖內(nèi)翻畸形，患肢短縮>2cm或不愈合，患肢不能負(fù)重，疼痛明顯。優(yōu)良可為治療有效，差為無效。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用(χ±s)表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05作為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

86例患者無一例死亡，術(shù)中5例出現(xiàn)肺部感染，3例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。隨訪7個月~2年，死亡2例，余效果良好。比較兩組患者切口長度、手術(shù)時間和術(shù)中出血量，結(jié)果見表1。

兩種方法的切口長度經(jīng)t檢驗(yàn)，V=84，t=6.122，P<0.01，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義;手術(shù)時間經(jīng)t檢驗(yàn)，V=84，t=17.66，P<0.01;術(shù)中出血量經(jīng)t檢驗(yàn)，V=84，t=6.152，P<0.01，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。將兩組有效與無效進(jìn)行校正χ2檢驗(yàn)，V=1，χ2=3.898，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

隨訪結(jié)果中，死亡2例計入結(jié)果差。經(jīng)過行×列表χ2檢驗(yàn)，V=3，χ2=4.9192，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。說明以優(yōu)良可差評價兩種手術(shù)方法的遠(yuǎn)期效果無統(tǒng)計學(xué)差異。

3討論

近年來人們對高齡股骨粗隆間骨折趨向于早期手術(shù)治療，從而減少了臥床時間，并能早期下床活動，減少并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，使內(nèi)固定更加牢固，同時合并癥治療手段不斷有效，促使老年患者手術(shù)可行性大大增加。

本組手術(shù)中采用兩種方法治療老年股骨粗隆間骨折，臨床效果良好，分析得出股骨近端絞索髓內(nèi)釘治療組效果更優(yōu)。原因可能為:①因DHS是髓外偏心固定，抗旋轉(zhuǎn)能力較差，術(shù)后需臥床4～8周，床上行功能鍛煉。老年患者常伴有骨質(zhì)疏松，身體狀況差，加之不穩(wěn)定骨折本身因素，特別是小粗隆部骨塊較大，累及大部股骨距，嚴(yán)重破壞粗隆內(nèi)后側(cè)的完整時，導(dǎo)致釘板固定系統(tǒng)失效高。以往為國內(nèi)外治療轉(zhuǎn)子間骨折的重要方式之一，缺點(diǎn)是滑動固定系統(tǒng)存在相對不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力弱，因鋼板位于負(fù)重力線外側(cè)，固定力臂較大，不適用于逆轉(zhuǎn)子骨折。另外，手術(shù)切口大、時間長、創(chuàng)傷大、失血多，應(yīng)用于年老體弱患者時需要考慮手術(shù)耐受性問題。②PFN屬于髓內(nèi)固定，配有拉力螺釘和防旋釘，PFN位于髓腔內(nèi)，將釘棒結(jié)構(gòu)的承力點(diǎn)位于股骨干中位軸上，髓內(nèi)主釘與加壓釘之間的力臂短，所產(chǎn)生的力矩小，能使股骨上段和股骨頸在貼近負(fù)重力線的髓內(nèi)結(jié)為一體，可很好地防止髖內(nèi)翻的發(fā)生。遠(yuǎn)端鎖釘可防止釘棒旋轉(zhuǎn)、下沉和擺動，可以起到牢固的內(nèi)固定作用[3-5]。因此，術(shù)后可盡早活動早期負(fù)重，從而減少臥床并發(fā)癥、降低死亡率的發(fā)生。

筆者認(rèn)為，PFN治療股骨粗隆間骨折，手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，操作簡單，易于推廣。建議對在大粗隆冠狀面近端鎖釘進(jìn)針點(diǎn)處存在劈裂的Ⅳ型骨折患者不應(yīng)用PFN，因近端鎖釘通過劈裂骨折線不能起到固定作用，且髖部骨質(zhì)疏松時螺釘把持力弱，可能發(fā)生鎖釘退出。因此臨床應(yīng)該根據(jù)患者的發(fā)病情況，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式才能取得較好的臨床效果。

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(收稿日期:2009-08-17)