[摘要] 目的 探討依托咪酯合并瑞芬太尼用于無(wú)痛人工流產(chǎn)的臨床實(shí)用性，對(duì)比其與丙泊酚效果的差別。方法 140例擬行無(wú)痛人工流產(chǎn)的病例分成2組，A組以依托咪酯0.2mg/kg+瑞芬太尼1μg/kg和B組以丙泊酚2mg/kg+瑞芬太尼1μg/kg進(jìn)行麻醉。結(jié)果 B組MAP和HR顯著下降，除A組中觀察到肌陣攣外，兩組中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 依托咪酯-瑞芬太尼可以安全地用于無(wú)痛人工流產(chǎn)的麻醉，麻醉效果與丙泊酚-瑞芬太尼相似，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 依托咪酯;瑞芬太尼;丙泊酚;無(wú)痛人工流產(chǎn)

[中圖分類號(hào)] R714.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)34-87-02

Comparison of Etomidate plus Remifentanil with Propofol plus Renm- ifentanil in Painless Artificial Bortion

ZHENG MaoCHEN HongWEI Shuangshuang

Department of Anesthesia，Mianyang Municipal People’s Hospital，Mianyang 621000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of etomidate combined with remifentanil for painless induced abortion compared with propofol combined with remifentanil. Methods We divided 140 patients，who planned to undergo painless artificial abortion，into two groups: Group A and Group B. Group A was the etomidate plus remifentanil groupand Group B was the propofol plus remifentanil group. Group A was given etomidate(0.2mg/kg) plus remifentanil(1μg/kg) for anesthesia，while Goup B was given propofol(2mg/kg) plus remifentanil(1μg/kg) for anesthesia. Results The MAP and HR were significantly decreased in Group B. Except for myoclonus observed in Group A，there were no side effects in both groups. Conclusion Use of Etomidate plus remifentanil is safe in painless artificial abortion，with its anesthetic effect similar to use of propofol plus renmifentanil，worthy of a wide range of clinical application.

[Key words] Etomidate;Remifentanil;Propofol;Painless artificial abortion

丙泊酚和依托咪酯為短效靜脈全麻藥，均可用于門(mén)診短小手術(shù)的麻醉[1]，目前無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中主要應(yīng)用丙泊酚。我們將丙泊酚和依托咪酯分別與瑞芬太尼配伍，目的是為了探討依托咪酯-瑞芬太尼用于無(wú)痛人流技術(shù)的臨床適用性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)自愿要求行無(wú)痛人工流產(chǎn)的早孕婦女140例，年齡17～38歲，平均26.9歲。體重42～66kg;妊娠6～9周，既往無(wú)心血管及呼吸系統(tǒng)病史和藥物過(guò)敏史。隨機(jī)分為兩組，各70例，A組為依托咪酯組，B組丙泊酚組。兩組年齡、孕次、孕周、體重均無(wú)顯著性差異。

1.2方法

術(shù)前認(rèn)真詢問(wèn)病史和檢查，常規(guī)麻醉前準(zhǔn)備，嚴(yán)格禁食水6小時(shí)。入室后監(jiān)測(cè)MAP、SpO2、HR、ECG，面罩吸氧并建立靜脈通道，消毒完成后靜脈緩慢推注2%利多卡因2mL，瑞芬太尼1μg/kg，于60s內(nèi)注射完畢同時(shí)囑患者保持深呼吸，A組靜脈推注依托咪酯0.2mg/kg;B組靜脈推注丙泊酚2mg/kg;兩組靜脈推注時(shí)的前20s勻速注入預(yù)計(jì)給藥量的50%，繼續(xù)根據(jù)病人反應(yīng)在1分鐘內(nèi)勻速注入余下的藥量。當(dāng)患者意識(shí)和睫毛反射完全消失即可進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)中保持頭部去枕并轉(zhuǎn)向身體一側(cè)，如遇肢體活動(dòng)，追加首次量的1/3。

1.3監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

記錄手術(shù)操作時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間(從注藥完畢到清醒回答問(wèn)題)、術(shù)中肌陣攣和術(shù)后惡心嘔吐情況。設(shè)靜脈穿刺前為基礎(chǔ)值采樣時(shí)間點(diǎn)，手術(shù)擴(kuò)宮完成定為每例患者的術(shù)中值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS16.0軟件包處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示，結(jié)果采用u檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料結(jié)果采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

兩組病例均能安靜、迅速、順利地完成誘導(dǎo)和手術(shù)操作，A組依托咪酯用量(0.24±0.05)mg/kg，B組丙泊酚用量(2.25±0.09)mg/kg。麻醉開(kāi)始后都有不同程度的呼吸抑制，SpO2最低降至95%而能自行恢復(fù)，B組對(duì)MAP和HR有明顯的抑制作用，但仍在臨床安全容許的范圍之內(nèi)。A組對(duì)循環(huán)無(wú)顯著影響，雖有6例發(fā)生肌陣攣，但不影響手術(shù)操作，另有2例術(shù)后發(fā)生嘔吐(表1，2)。

3討論

支配子宮的內(nèi)臟神經(jīng)來(lái)自T10~12，L1~2交感神經(jīng)及S2~4副神經(jīng)組成的盆神經(jīng)叢。術(shù)中擴(kuò)張宮頸口和吸引子宮時(shí)可產(chǎn)生劇烈的疼痛，同時(shí)因神經(jīng)反射(以副交感為主)影響孕婦的血壓和心率，所以切實(shí)有效的麻醉方法讓孕婦在無(wú)痛狀態(tài)下手術(shù)是必要的。門(mén)診無(wú)痛人工流產(chǎn)所用的藥物，應(yīng)具有起效快、藥物消除半衰期短、患者蘇醒迅速、不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛完善、術(shù)后離院早等特點(diǎn)。臨床上研究表明[2，3]應(yīng)用的藥物可選擇丙泊酚、芬太尼、氯胺酮等多種，各有優(yōu)缺點(diǎn)。

依托咪酯是咪唑系衍生物，系催眠性靜脈麻醉藥，對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微，易保持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定。依托咪酯的作用時(shí)間短，在臨床劑量范圍內(nèi)(0.1～0.4mg/kg)單次應(yīng)用后7～14min自然蘇醒，略長(zhǎng)于丙泊酚，無(wú)精神副作用[4]，這一點(diǎn)適合門(mén)診麻醉病人快速離院的要求。有研究表明[5]，依托咪酯與丙泊酚等其他藥物相比，并不增加人工流產(chǎn)術(shù)后孕婦的惡心嘔吐發(fā)生率。但依托咪酯與丙泊酚都無(wú)鎮(zhèn)痛作用，所以復(fù)合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥是必須的。瑞芬太尼是純粹的μ受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1min左右迅速達(dá)到血腦平衡，能迅速被肝外組織和血液中非特異酯酶水解代謝，消除半衰期為10～20min，與持續(xù)輸注時(shí)間無(wú)關(guān)。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)高，可迅速達(dá)高峰效應(yīng)，停藥后迅速恢復(fù)，即使肝、腎功能不全的孕婦也不影響其藥物代謝而引起蘇醒延遲，尤其適用于門(mén)診短小手術(shù)的麻醉。

本次研究中兩組麻醉效果均滿意，依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼組對(duì)HR、MAP和SpO2的影響小于丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組(P<0.05)，與理論估計(jì)相符。關(guān)于注射部位疼痛，我們術(shù)前均靜注2%利多卡因2mL，兩組均未發(fā)生;肌陣攣依托咪酯組6例，但均不影響手術(shù)操作，而丙泊酚組無(wú)發(fā)生;術(shù)后惡心發(fā)生兩組分別有5例和3例;嘔吐情況則是依托咪酯組2例，因癥狀較輕未予處理，丙泊酚組無(wú)發(fā)生。由于注藥前囑患者保持深呼吸，雖兩組均有個(gè)別患者出現(xiàn)一過(guò)性呼吸暫停，但術(shù)中SpO2均能維持在正常范圍內(nèi)(>92%)，未予處理。理論上依托咪酯在麻醉誘導(dǎo)時(shí)有10%～65.5%的病人在上肢等部位出現(xiàn)肌陣攣，嚴(yán)重者類似抽搐，有時(shí)肌張力顯著增強(qiáng)，其機(jī)制與腦電圖上癲癇樣放電無(wú)關(guān)，主要是中樞性誘發(fā)的緣故，而麻醉后的惡心嘔吐有時(shí)高達(dá)30%～40%。但在本研究中依托咪酯組肌陣攣、惡心、嘔吐發(fā)生率均小于理論和文獻(xiàn)報(bào)道[6，7]，這可能與復(fù)合小劑量瑞芬太尼及減少依托咪酯用量有關(guān)。

綜上，依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼可以安全地用于無(wú)痛人工流產(chǎn)的短時(shí)靜脈麻醉，其效果與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼相似，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿日期:2009-07-25)