李雪玲　田中太

資料與方法

我院藥物保守治療異位妊娠適應(yīng)證：①生命體征平穩(wěn)。②無劇烈腹痛。③經(jīng)陰道超聲提示，異位妊娠包塊<3.0 cm，盆腔游離液體<1.0 cm。④血HCG<3 000 Iu／m1。⑤血常規(guī)、肝腎功能均正常。

研究對象2005～2006年符合上述條件的自愿藥物保守治療的異位妊娠患者263例，不論年齡大小，孕次產(chǎn)次多少，停經(jīng)時(shí)間長短，隨機(jī)分觀察組和對照組。

方法①觀察組133例：甲氨蝶呤50 mg單次分臀肌注射，當(dāng)日口服米非司酮2次，第1次100 mg，12小時(shí)后第2次50 mg。②對照組130例，甲氨蝶呤75 mg單次臀肌注射。

觀察用藥1周住院臥床休息，注意觀察生命體征變化、腹痛情況、口腔潰瘍及胃腸道反應(yīng)情況。若用藥生發(fā)生腹痛加劇、B超檢查顯示包塊增大、內(nèi)出血增多，立即手術(shù)治療。若無上述癥狀，1周后復(fù)查血HCG、血常規(guī)、肝腎功能。若血HCG下降≥15％，生命體征平穩(wěn)，可暫出院，以后每周返院復(fù)查血HCG、B超，直至血}ICG降至正常。若血HCG下降<15％，可重復(fù)上次給藥方法。用藥次數(shù)≤2次，若2次用藥后血HCG下降仍<15％，改用手術(shù)治療。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)①有效：生命體征平穩(wěn)，無劇烈腹痛，用藥后血HCG較用藥前下降≥15％。②治愈：血HCG降至正常，經(jīng)陰道B超提示包塊縮小或穩(wěn)定，臨床癥狀體征消失。③失敗：用藥后發(fā)生腹痛加劇、B超檢查顯示包塊增大、內(nèi)出血增多，或2次用藥后血HCG下降仍<15％。

結(jié)果

兩組療效比較觀察組中，第1次用藥其中109例有效，20例2次用藥后11例有效，9例失敗而改手術(shù)治療；有4例在用藥后1周內(nèi)腹痛加劇，而行手術(shù)治療，其中3例為異位妊娠破裂，另外l例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為黃體囊腫破裂而非異位妊娠流產(chǎn)或破裂。對照組中第1療程110例有效，7例觀察中腹痛加劇行手術(shù)治療，13例2次用藥后10例有效，3例失敗而行手術(shù)治療。

消化道反應(yīng)比較觀察組中15例發(fā)生口腔潰瘍，3例腹瀉，無便血，13例胃部不適、輕度惡心，其中1例發(fā)生嘔吐，經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。對照組中36例有惡心、嘔吐癥狀，其中8例合并腹瀉，合并便血1例；合并口腔潰瘍有18例，最重1例所有消化道癥狀均存在，持續(xù)將近1例。

化驗(yàn)指標(biāo)比較對照組中只有4例白細(xì)胞下降<4×109／L，4例血小板降至<10×10⁹／L，5例一過性肝轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)應(yīng)用升白藥(瑞白)及保肝治療很快恢復(fù)正常。對照組中有15例白細(xì)胞降至異常，16例血小板下降至異常，經(jīng)應(yīng)用惠爾血治療恢復(fù)正常，4例一過性肝轉(zhuǎn)氨酶升高。

討論

甲氨蝶呤是抗葉酸及抗代謝類藥物，具有很強(qiáng)的免疫抑制作用，可干擾DNA合成，抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞增殖并導(dǎo)致其死亡，從而使胚胎停止發(fā)育。甲氨蝶呤血濃度與其骨髓毒性密切相關(guān)。不良反應(yīng)主要有：骨髓抑制、口腔胃腸道黏膜損害及肝腎損害。米非司酮為抗孕酮藥物，主要競爭孕激素受體，具有較高親和力，產(chǎn)生較強(qiáng)抗孕酮作用，使妊娠蛻膜及絨毛組織變性流產(chǎn)，口服后0.7～1小時(shí)達(dá)血濃度峰值，持續(xù)12小時(shí)。所以，甲氨蝶呤與米非司酮終止妊娠療效是肯定的。

本文資料顯示，小劑量甲氨蝶呤配伍米非司酮治療未破裂型異位妊娠，患者出現(xiàn)口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能損害等都較應(yīng)用較大劑量甲氨蝶呤反應(yīng)輕微，而臨床療效相同，故本文作者認(rèn)為，小劑量甲氨蝶呤配伍米非司酮為治療符合藥物保守治療適應(yīng)證、自愿保守治療的異位妊娠的首選方案。