孫家兵

【摘要】 目的 提高各科臨床醫(yī)師對(duì)甲狀旁腺腺瘤其上皮細(xì)胞分泌甲狀旁腺素（PTH）增加，致甲旁亢的認(rèn)識(shí)。方法 通過9例甲狀旁腺腺瘤致甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)的臨床診治進(jìn)行分析。結(jié)果及結(jié)論 甲狀旁腺腺瘤致甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)診斷確立后，在做好術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，應(yīng)及早手術(shù)切除腺瘤，這是治療本病的惟一有效的手段。不應(yīng)采取內(nèi)科治療，如本組2例在內(nèi)科治療時(shí)間較長(zhǎng)，不但延誤治療，還耗費(fèi)大量資金，致使較長(zhǎng)時(shí)間放棄治療，也使患者體質(zhì)消耗嚴(yán)重。

【關(guān)鍵詞】 甲狀旁腺腺瘤; 甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)

作者單位：161005黑龍江省齊齊哈爾市財(cái)貿(mào)醫(yī)院

甲狀旁腺腺瘤致甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)（甲旁亢），臨床較少見。本院從1987-2007年共收治9例，就其經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男3例，女6例，年齡19~54歲，平均32.5歲，病程8個(gè)月1例，1~2年4例，4年4例，腫瘤單發(fā)者6例，多發(fā)者3例。本組9例都有不同程度的骨關(guān)節(jié)痛，甚至行走困難，其中2例伴有多發(fā)性骨折6個(gè)月~9個(gè)月未愈，3例伴有泌尿系結(jié)石，1例伴有胃潰瘍。

1.2 檢查 有3例在查體時(shí)未能在頸部觸及包塊，6例在頸部可觸及包塊，并有4例伴有彌漫性甲狀腺腫，CT檢查4例，3例陽性，B超檢查9例皆陽性，但有1例術(shù)中探查對(duì)側(cè)陽性，共切除兩個(gè)腫瘤，B超只報(bào)告1個(gè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前每人連續(xù)8~12次檢血鈣、磷、堿性磷酸酶（AKP），平均值分別為血鈣：3.75 mmol/L，血磷：0.815 mmol/L，AKP：63.45金氏單位（King），尿鈣、磷均高于正常。X線拍片有明顯的骨質(zhì)改變：骨質(zhì)脫鈣、皮質(zhì)變薄，并有囊性改變，3例膝外翻呈“O”型。

2 治療與結(jié)果

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者對(duì)手術(shù)普遍存在著恐懼、焦慮、緊張等不良心理，擔(dān)心術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的各種意外情況及不良效果。處于這種精神狀態(tài)下施行手術(shù)，機(jī)體適應(yīng)環(huán)境的內(nèi)分泌系統(tǒng)會(huì)受到損害，影響免疫功能，從而降低機(jī)體對(duì)細(xì)菌和病毒的抵抗力，降低手術(shù)的耐受性，增加手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。相反，積極的情緒和良好的心理因素，對(duì)于疾病能起到治療和促進(jìn)康復(fù)的作用。充足的睡眠可以增加食欲，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體的免疫力。家屬要在與醫(yī)生溝通的基礎(chǔ)上，做好患者的思想工作，提供經(jīng)濟(jì)保障，解除患者的后顧之憂，更加體貼、理解患者，保證患者有充足的睡眠。

2.2 治療 手術(shù)摘除腫瘤，3例切除腫瘤后又作了對(duì)側(cè)探查，其中1例探查陽性，6例按術(shù)前定位診斷只作了單側(cè)探查切除腫瘤，對(duì)4例伴有彌漫性甲狀腺腫的都作了甲狀腺大部切除術(shù)，其中1例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退，本組9例切除10個(gè)棕黃色或褐色腺瘤，經(jīng)病理證實(shí)為甲狀旁腺腺瘤和非典型性腺瘤。術(shù)后都出現(xiàn)低鈣性抽搐和口唇麻木，用鈣劑3~5 d緩解。

2.3 結(jié)果 本組9例術(shù)后6個(gè)月~5年隨訪，5例骨關(guān)節(jié)痛、行走困難等癥狀消失，2例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，伴有多發(fā)性骨折的2例皆愈合。本組9例都能正常生活和工作，1例甲狀腺功能減退。

3 體會(huì)

①甲狀旁腺腺瘤其上皮細(xì)胞分泌甲狀旁腺素（PTH）增加致甲旁亢，主要引起鈣、磷代謝紊亂。PTH使骨細(xì)胞的酶活躍釋放出鈣，長(zhǎng)期的PTH增加，使破骨細(xì)胞增多，致骨細(xì)胞和骨基質(zhì)溶解，骨鈣進(jìn)入血循環(huán)使血鈣增高。骨溶解的同時(shí)，成骨細(xì)胞代償性增多，且產(chǎn)生AKP，使血液中AKP增高，PTH作用于腎近曲小管，抑制磷的再吸收，使尿磷增多而磷下降；②甲旁亢較少見但并非罕見。主要應(yīng)提高各科臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于骨關(guān)節(jié)痛的患者或伴有久治不愈的骨折、泌尿系多發(fā)性結(jié)石、頑固性胃潰瘍者，可想到本病，比較簡(jiǎn)便的方法是檢血鈣、磷和AKP，對(duì)于高血鈣、低血磷和AKP升高的應(yīng)考慮本病的可能，再X線攝骨片，有廣泛性骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨皮質(zhì)變薄或骨皮質(zhì)吸收及骨囊性改變者，更能證實(shí)本病成立。B超檢查對(duì)本病的診斷和定位都是非常必要的。再檢查甲狀腺區(qū)有無包塊，對(duì)于腺瘤較大者能觸摸到包塊，但瘤體較小者不一定能觸及包塊，本組有3例在術(shù)前未能觸及包塊，可能因腺瘤質(zhì)地柔軟，位置較深的緣故；③本病診斷確立后，在做好術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，應(yīng)及早手術(shù)切除腺瘤，這是治療本病的唯一有效的手段。不應(yīng)采取內(nèi)科治療，如本組2例在內(nèi)科治療時(shí)間較長(zhǎng)，不但延誤治療，還耗費(fèi)大量資金，致使較長(zhǎng)時(shí)間放棄治療，也使患者體質(zhì)消耗嚴(yán)重；④手術(shù)切口和顯露與甲狀腺大部切除術(shù)大致相同。術(shù)中必須保證解剖清晰，無血操作，使術(shù)野干凈，以免影響甲狀旁腺的辨認(rèn)。術(shù)前已有定位診斷，術(shù)中探查更為容易。文獻(xiàn)報(bào)道有75%的腺瘤位于下一對(duì)旁腺^［1］，本組9例10個(gè)腺瘤都是下旁腺。切除一側(cè)腺瘤后是否需自探查對(duì)側(cè)，有學(xué)者不主張?zhí)讲閷?duì)側(cè)，因?yàn)槎喟l(fā)性腺瘤少見，僅占3%^［1］。本組有3例有作了對(duì)側(cè)探查，發(fā)現(xiàn)了術(shù)前 B超檢查遺漏的一個(gè)腺瘤。究竟是否需要探查對(duì)側(cè)，筆者認(rèn)為在術(shù)中切開對(duì)側(cè)甲狀腺前肌，用手指仔細(xì)觸摸對(duì)側(cè)，如果無陽性所見，可以不探查；⑤甲旁亢伴有彌漫性甲狀腺腫，不應(yīng)作甲狀腺大部切除術(shù)。因甲旁亢患者TSH分泌也增加，而T³分泌降低，且往往與甲狀旁腺素成負(fù)相關(guān)反應(yīng)。但甲狀旁腺疾患解除后，甲狀腺輕度腫大即可恢復(fù)^［2］。我們由于對(duì)此種內(nèi)分泌機(jī)制不了解，而對(duì)4例伴有彌漫性甲狀腺腫的患者同時(shí)作了甲狀腺大部切除術(shù)，致使1例術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，此教訓(xùn)是深刻的，應(yīng)引以為戒。

參考文獻(xiàn)

［1］ 朱預(yù).甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn).實(shí)用外科雜志,1989,(4):204.

［2］ 沈正榮，彭淑牖.甲狀旁腺腫瘤的外科處理.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997,(2):83.