賁繼宏

作者單位：161200齊齊哈爾市富裕縣婦幼保健院

子宮肌瘤是婦科中最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，全子宮切除是目前最有效的治療方法。80年代末期，全子宮切除仍為經(jīng)腹或經(jīng)陰道兩種術(shù)式，其后，電視腹腔鏡下子宮切除術(shù)應(yīng)用于臨床，并迅速發(fā)展。本研究對(duì)不同方式子宮切除對(duì)卵巢功能及性生活的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院2005年12月至2008年6月因子宮肌瘤需行子宮切除，且配偶健在，有性生活要求者40例;年齡38~45歲，子宮大小均在孕12周內(nèi)，無(wú)手術(shù)史。隨機(jī)將其分為腹腔鏡鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)組（腹腔鏡組）20例，傳統(tǒng)開(kāi)腹全子宮切除術(shù)組（腹式組）20例，兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 研究方法

1.2.1 6項(xiàng)生殖激素及其檢測(cè)時(shí)間 6項(xiàng)生殖激素為垂體三項(xiàng)（FSH、LH、PRL），卵巢三項(xiàng)（E₂、P、T）。激素檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光技術(shù)，使用美國(guó)BECKMAN COULTER公司的ACCESS Immunoassay System檢測(cè)儀器及原裝試劑。手術(shù)前末次月經(jīng)后第7天檢測(cè)1次作為基礎(chǔ)值，術(shù)后1、3、6個(gè)月同時(shí)3次檢測(cè)為術(shù)后的功態(tài)值，手術(shù)時(shí)間均在月經(jīng)第7~10 d。

1.2.2 設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)進(jìn)行統(tǒng)一問(wèn)卷調(diào)查，了解心理和性生活情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ²檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 6項(xiàng)生殖激素檢測(cè)結(jié)果 兩組術(shù)前術(shù)后相比較，術(shù)后1個(gè)月E2 水平與術(shù)前相比明顯下降，這可能與子宮肌瘤是雌激素相關(guān)疾病有關(guān)，切除肌瘤后，雌激素明顯下降，兩組其余各項(xiàng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 心理和性生活情況 術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查，腹腔鏡組檢查宮頸殘端，發(fā)現(xiàn)其后形成假宮頸，外口較原來(lái)的大，質(zhì)地稍松軟，宮頸移行上皮層消失，原有宮頸炎表現(xiàn)已消失，陰道穹隆仍存在，整個(gè)陰道形態(tài)與原來(lái)比較無(wú)明顯差異。腹式組陰道殘端愈合良好，有5例殘端有息肉形成。

3 討論

3.1 對(duì)卵巢功能的影響 子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的良性腫瘤，是導(dǎo)致子宮切除術(shù)的主要原因，多見(jiàn)于30~50歲婦女，患者接近或已到更年期，但未絕經(jīng)；卵巢是婦女的重要內(nèi)分泌器官，子宮切除的同時(shí)是否要切除雙側(cè)卵巢，如何掌握卵巢去留的年齡，如何使保留下的卵巢維持正常功能，都是臨床關(guān)心的問(wèn)題。綜合國(guó)內(nèi)報(bào)道資料表明保留卵巢者血清FSH、LH、E₂水平均與正常育齡婦女卵泡期均值無(wú)明顯變化，陰道細(xì)胞學(xué)顯示有雌激素影響;對(duì)保留卵巢的排卵功能檢測(cè)顯示，保留雙側(cè)卵巢，全部有排卵。對(duì)子宮切除保留卵巢隨診10年以上的患者結(jié)果說(shuō)明保留卵巢功能，可以維持到自然絕經(jīng)年齡 ，臨床上處理卵巢時(shí)如果雙側(cè)卵巢均正常，應(yīng)盡量予以保留，尤其對(duì)年輕婦女。從國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，子宮切除保留卵巢的患者，日后發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)不比一般人群高。本組資料中，兩組患者術(shù)前、術(shù)后，激素水平比較;術(shù)后1個(gè)月E 2 水平與術(shù)前相比明顯下降，這可能與子宮肌瘤是雌激素相關(guān)疾病有關(guān)，切除肌瘤后，雌激素明顯下降，之后仍恢復(fù)正常，兩組其余各項(xiàng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡手術(shù)中對(duì)周圍韌帶的處理均為電凝后電切，為使止血效果好，可能會(huì)延長(zhǎng)時(shí)間或加大功率過(guò)度電凝，這樣可使組織糖原極易焦化而引起電極周圍組織焦糊，雖對(duì)卵巢功能無(wú)影響，但組織壞死碳化可引發(fā)術(shù)后出血及感染，故而盡量減少電凝時(shí)間，以薄膜形式又無(wú)出血為度。

3.2 對(duì)生活質(zhì)量的影響 全宮切除術(shù)現(xiàn)已成為常規(guī)的子宮切除術(shù)式，它的優(yōu)點(diǎn)是子宮切除同時(shí)一并將子宮頸切除，可免除將來(lái)發(fā)生宮頸殘端癌的威脅。宮頸殘端癌的發(fā)生率，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為0.4%~1.9%，國(guó)內(nèi)為0.24~1.8%。宮頸殘端癌由于術(shù)后盆腔局部解剖的變異，盆腔粘連，無(wú)論放射治療或手術(shù)治療均較有完整子宮者困難，而且效果也差，尤其發(fā)現(xiàn)已晚的殘端癌，因此采用全子宮切除術(shù)多于次全子宮切除術(shù)。宮頸周圍有重要的感覺(jué)神經(jīng)，對(duì)性生活有重要作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)全宮切除術(shù)患者性無(wú)能的有20%。在良性子宮疾患必須切除子宮時(shí)，保留正常的宮頸組織對(duì)垂體-卵巢-子宮軸以及保持盆底的張力起相當(dāng)大的作用，尤其是隨著人們生活質(zhì)量的提高和人均壽命的延長(zhǎng)，要保留宮頸的患者越來(lái)越多。

宮頸癌的好發(fā)部位為宮頸鱗柱交界區(qū)，腹腔鏡鞘膜內(nèi)子宮切除患者的宮頸鱗柱交界區(qū)全被切除，宮頸殘端癌的發(fā)生率極低，安全性高。另一方面腹腔鏡手術(shù)保留了宮頸和陰道的完整，對(duì)患者的精神心理傷害小。宮頸中尚有25%的雌孕激素受體，繼續(xù)接受雌孕激素的作用，因此術(shù)后無(wú)明顯的卵巢低功能癥。本組資料中可見(jiàn)腹腔鏡組患者在性生活及身體功能方面，與腹式組比較差異均有顯著性，故而對(duì)于子宮良性疾病需行子宮切除時(shí)，腹腔鏡鞘膜內(nèi)子宮切除既能微創(chuàng)，減少結(jié)構(gòu)及功能改變，又能完全治療疾病。

通過(guò)本臨床研究，可見(jiàn)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在婦科良性子宮肌瘤的臨床應(yīng)用，對(duì)卵巢功能無(wú)影響，且對(duì)患者的生理、心理、精神方面影響均優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)。