張樹明

【摘要】 目的 探討婦女乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)及防治方法。方法 回顧性分析22例乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者臨床資料。結(jié)果 22例胸壁復(fù)發(fā)總的1年、3年、5年生存率分別為90.1%、50.4%、36.3%。結(jié)論 手術(shù)切除徹底，化療及放療等綜合治療可以明顯減少復(fù)發(fā)率，是預(yù)防和治療胸壁復(fù)發(fā)的有效措施。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌;胸壁復(fù)發(fā)

乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，多數(shù)發(fā)生在切口疤痕附近，很少有遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，預(yù)后欠佳，手術(shù)徹底及綜合治療是有效預(yù)防的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院1996年1月至2007年1月共收治的22例乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)患者，全部為女性。年齡34-76歲，平均47歲，均行乳腺癌改良根治術(shù)，臨床分期（按1997年分期）Ⅰ期3例，Ⅱ期14例，Ⅲ期5例，受體兩項(xiàng)均為陰性者為13例，兩項(xiàng)均為陽性者5例，一項(xiàng)陽性者4例，術(shù)后未進(jìn)行化療或未完成化療者1例，放療+化療者4例，內(nèi)分泌治療者8例，復(fù)發(fā)患者中浸潤性導(dǎo)管癌18例，單純癌2例，髓樣癌2例。

1.2 診斷方法 22例胸壁復(fù)發(fā)患者均行外科手術(shù)切除，病理確診。

1.3 復(fù)發(fā)病灶部位及復(fù)發(fā)時間 復(fù)發(fā)病灶多發(fā)生在手術(shù)疤痕附近，位于皮下及肋間肌。復(fù)發(fā)時間為1年內(nèi)1例（4.5%），1~2年間10例（45.5%），2~3年內(nèi)5例（23.7%）。

1.4 復(fù)發(fā)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目關(guān)系 腋窩淋巴結(jié)（-）4例（18.1%）,腋窩淋巴結(jié)（+）18例（81.9%），腋窩淋巴結(jié)（+）患者胸壁復(fù)發(fā)率明顯高于腋窩淋巴結(jié)（-）患者。1~3個淋巴結(jié)30.1%（11/22），4個及4個以上淋巴結(jié)31.8%（7/22），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多胸壁復(fù)發(fā)率越高。

1.5 復(fù)發(fā)與病灶大小關(guān)系 T1 9.1%(2/22),T236.3%(8/22),T³27.2%(6/22),T⁴27.2%(6/22)。

1.6 治療 本組病例22例患者均復(fù)發(fā)病灶切除術(shù)，術(shù)后輔以化療及放療，化療多采用紫杉醇為主化療方案，受體陽性者行內(nèi)分泌治療，采用三苯氧胺。

2 結(jié)果

本組病例隨診1~5年，2例失防，復(fù)發(fā)后總的1年、3年、5年生存率分別為90.9%（20/22）,50.4%(12/22),36.3%(8/22)，隨訪期間死亡12例，死亡病因?yàn)槿砉寝D(zhuǎn)移，胸腔及心包積液等。

3 討論

婦女乳腺癌近年來發(fā)病率有明顯上升趨勢，并且有向年輕化發(fā)展。目前治療乳腺癌的首先仍為外科手術(shù)治療，即乳腺癌改良根治術(shù)。乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)是乳腺癌治療過程中遇到的突出問題，胸壁復(fù)發(fā)常影響其預(yù)后和生活質(zhì)量必須加以重視。各家報(bào)告不一樣，一般為5%~20%^［1］。乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的因素很多。首先取決于腫瘤本身的生物學(xué)特性及機(jī)體免疫功能，也與原發(fā)癌是否采取合理規(guī)范及時的綜合治療有關(guān)。Anma^［2］報(bào)道乳腺癌術(shù)后輔助放療和化療及內(nèi)分泌治療可延長術(shù)后無復(fù)發(fā)生存期。局部復(fù)發(fā)屬于播散在局部的表現(xiàn)。手術(shù)是否徹底切除病灶及周圍乳腺組織也是乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)關(guān)鍵因素，本組病例中2例胸壁復(fù)發(fā)見有乳腺組織。可能與乳腺癌細(xì)胞散在浸及乳腺組織有關(guān)。乳腺癌胸壁局部復(fù)發(fā)與病灶大小有關(guān)，隨者分期升高，復(fù)發(fā)率明顯上升，本組病例已充分證明，提示胸壁復(fù)發(fā)與腫瘤大小及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，分期增加，浸潤范圍擴(kuò)大潛在微小病灶增多，導(dǎo)致胸壁多發(fā)的機(jī)會增加^［3］。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目也有密切關(guān)系。在本組22例復(fù)發(fā)中其中腋窩淋巴結(jié)（-）與腋窩淋巴結(jié)（+）的患者中，胸壁復(fù)發(fā)率分別為18.1%、81.9%，1-3個淋巴結(jié)（+）與4個以上淋巴結(jié)（+）患者胸壁復(fù)發(fā)率分別為31.8%、50.1%，提示隨著腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的增加，胸壁復(fù)發(fā)率明顯上升。手術(shù)操作過程中，醫(yī)源性因素也必須重視，術(shù)前活檢時局部麻醉使局部壓力增高，容易造成腫瘤細(xì)胞播散，特別在高度懷疑為惡性腫瘤時，應(yīng)在手術(shù)室硬膜外麻醉下直接行腫瘤完整切除術(shù)，行快速病理檢查，更符合無瘤觀念，減少術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)率，術(shù)中要盡量切凈乳腺組織，減少殘留，尤其要徹底清除腫瘤周圍脂肪組織。Holland^［4］研究264例乳腺癌根治術(shù)標(biāo)本，臨床及影像學(xué)檢查均提示，乳房腫塊中發(fā)現(xiàn)病灶，為≤4 cm的孤立性病變。連續(xù)切片顯示20%病例在距原發(fā)灶2 cm以內(nèi)組織中發(fā)現(xiàn)癌灶，41%的病例距原發(fā)灶2 cm以外存在癌灶。所以基于以上研究，要在手術(shù)中盡量徹底切除。另有報(bào)告^［5］乳腺癌術(shù)中創(chuàng)口沖洗液離心后發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的比率高達(dá)34.6%，術(shù)式不當(dāng)，手術(shù)時間太長易造成胸壁皮膚污染、種植導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，因此建議化療藥（5-FU）沖洗手術(shù)創(chuàng)面，可減少人為因素導(dǎo)致胸壁復(fù)發(fā)。對疑似浸及肋骨者必要時可切除部分肋骨及肋間肌?？傊?，乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)手術(shù)治療只是治療過程的一部分，應(yīng)強(qiáng)調(diào)采用綜合治療。包括手術(shù)、放療、化療及內(nèi)分泌治療。生存率可明顯高于單純手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

［1］ 惠周光，余子豪.早期乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后的放射治療.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2001，10（1）：621.

［2］ AhmaDL.Statusof adjuvant chemo therapy inpy in patients with breast. Cancer,1984:53B7241.

［3］ 谷銑之，殷蔚伯，劉泰福，等.腫瘤放射治療學(xué).北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993,7851.

［4］ Holland R, VelingSHJ, Mravunac M, et al. Histologic multifocality of Tis, T1-2 Breast carcinomas implications for clinicaltrals of breast-conserving surgery.Cancer,1985,56(5):979-990.

［5］ 王衛(wèi)東，陳正堂.應(yīng)用對比風(fēng)險模型分析影響乳腺癌復(fù)發(fā)的預(yù)后因素.重慶醫(yī)學(xué)，2002，31（2）：93-95.