【摘要】 目的探討急性心肌梗死合并糖尿病的臨床特點和治療。方法 對96例急性心肌梗死合并糖尿病與92例非糖尿病的急性心肌梗死臨床資料，進行對比分析臨床癥狀、合并癥、病死率和住院后血糖、心肌酶、梗死部位進行比較。結(jié)果 糖尿病組無痛性心肌梗死，并發(fā)癥(心力衰竭、心源性休克)及住院病死率顯著高于非糖尿病組，P<0.01。死因主要是心力衰竭和心臟驟停。結(jié)論 急性心肌梗死合并糖尿病的癥狀不典型，無痛性梗死多，并發(fā)癥及病死率高，預后差。積極控制血糖，糾正心力衰竭和心源性休克，對減低死亡率有重要的意義。

【關鍵詞】 急性心肌梗死；糖尿??；臨床特點

The clinical features of acute myocardial infarction with diabetes mellitus

TAN Hai-tao，OU Jia-man，YANG Yi-you，et al.Department of Medicine,Yangjiang People's Hospital ,Guangdong Province 529500，China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical features and treatment of acute myocardial infarction with diabetes mellitus.Methods 96 cases of acute myocardial infarction with diabetes mellitus and 92 cases of non-diabetic acute myocardial infarction a comparative analysis of clinical data, clinical symptoms, complications, mortality and hospitalization after the blood sugar, enzymes, site of infarction were compared.Results Diabetic group of painless myocardial infarction, complications (heart failure, cardiogenic shock) and hospital mortality was significantly higher than non-diabetic group, P<0.01.The main cause of death are heart failure and cardiac arrest.Conclusion Acute myocardial infarction with diabetes symptoms are not typical, painless infarction many complications and high fatality rate and poor prognosis.Positive control of blood sugar, heart failure and corrective cardiogenic shock, to reduce mortality has important significance.

【Key words】

Acute myocardial infarction;Diabetes;Clinical features

冠心病的最重要的危險因素之一是糖尿病(DM)，急性心肌梗死(AMI)是患者主要死亡原因之一。AMI合并糖尿病(DM)臨床癥狀不典型，缺乏急性心肌梗死的特異性胸痛，容易誤診和漏診，延誤治療，導致并發(fā)癥多，病死率高。對96例AMI合并DM與92例非糖尿病(NDM)的AMI臨床資料，進行對比分析，旨在提高對AMI合并DM的認識及防治水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2003年3月至2007年12月，住院治療資料較完整確診為AMI合并DM患者96例為DM組，其中男64例，女32例，年齡42~73歲，平均58.3歲。NDM的AMI 92例為NDM組，男68例，女24例，年齡45~71歲，平均56.8歲，兩組性別、年齡之間無顯著差異(P>0.05)。

1．2 診斷標準 DM診斷符合1999年我國糖尿病學會標準，AMI診斷符合2001年我國心血管學會指南，并排除由于AMI引起的應激一過性血糖升高。

1.3 觀察指標 主要觀察分析兩組AMI發(fā)病時臨床癥狀、合并癥、病死率和住院后血糖、心肌酶、梗死部位的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀比較 DM組無胸痛、意識障礙、呼吸困難、血壓下降(SBP≤90 mm Hg)發(fā)生率顯著高于NDM組(P<0.01)，詳見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 除心律失常無顯著差異(P>0.05)外，心力衰竭、心源性休克、、腎功能不全和肺部感染兩組比較有顯著性差異P<0.01和P<0.05，詳見表2。

2.3 兩組血糖、心肌酶比較 住院期間血糖DM組平均20.8 mmol/L明顯高于NDM組8.5 mmol/L，P<0.01，而兩組心肌酶峰值比較無明顯差異(P>0.05)，詳見表3。

2.4 兩組梗死部位比較 DM組發(fā)生多部位梗死明顯多于NDM組(P<0．05)。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 兩組AMI患者病后24 h入院無溶栓禁忌證者，選用尿激酶靜脈溶栓治療，DM組20例，NDM組28例；選用冠狀動脈造影，進行冠狀動脈介入治療, DM組5例，NDM組17例，其余均采用AMI常規(guī)治療，DM組還積極控制血糖和調(diào)脂治療。經(jīng)上述治療后大部分康復出院。住院期間死亡DM組30例(31.3%)，NDM組12例(13%)，兩組比較有顯著性差異P<0.01。死因依次心力衰竭、心臟驟停、腦卒中和心臟破裂分別為DM組16.7%、8.7%、4.2%和2.1%與NDM組6.5%、4.3%、0和2.2%，前三者比較有顯著性差異(P<0.05)，后者比較無顯著性差異(P>0.05)。

3 討論

3.1 寇心病的重要危險因素之一是糖尿病 AMl 合并糖尿病具有下列特點：①無痛性梗死多。無痛性梗死是指缺乏特征性胸痛，且除外伴有意識障礙和語言能力喪失者酌AMI^［1］。據(jù)文獻報道^［2］AMI合并DM患者，無痛性梗死高達30.8%~36.27%。本文DM組29.2%明顯高于NDM10.9%，P<0.01。其原因可能DM患者常有心臟自主神經(jīng)病變，降低了對局部心肌缺血致疼痛的敏感性，使心臟痛覺傳入沖動受阻和/或糖尿病易合并腦動脈硬化，機體反應性降低，痛覺遲鈍有關^［1］。②嚴重并發(fā)癥多。由于糖尿病常有微血管病變和心腦血管明顯動脈粥樣硬化，易造成冠狀動脈多支阻塞，一旦發(fā)生AMI往往多處梗死、梗死面積大，心肌收縮力減弱，導致心力衰竭和/或心源性休克和腦血管意外。本組心力衰竭、心源性休克，DM組45.8%、18.8%，明顯高于NDM組19.6%、6.5%，有顯著性差異(P<0.01)。③病死率高，預后差。據(jù)臨床研究證明， AMI合并DM住院病死率為NDM患者的2.57倍^［2］。本文DM組病死率(31.3%)明顯高于NDM組(13%)，有顯著性差異(P<0.01)?？赡芘cDM患者急性心肌梗死發(fā)生后，心室重構、糖代謝紊亂、微血管與內(nèi)皮功能損傷和心臟自主神經(jīng)損害^［4］，導致心功能不全、心源性休克和心律失常發(fā)生率高，造成AMI合并DM早期病死率高，預后差。因此，提高對AMI合并DM特點認識，及早控制血糖，防治并發(fā)癥，是降低其病死率改善預后的關鍵。

3.2 急性心肌梗死合并糖尿病的治療 急性心肌梗死合并糖尿病的防治重點為：積極降糖、降脂、降低血液黏度，改善微循環(huán)功能，防止病程進展。防治電解質(zhì)紊亂、急性心肌梗死合并酮癥酸中毒。防止過度疲勞、過飽、精神緊張，并保持大便通暢。因心肌吸收葡萄糖有賴于胰島素，故在急性心肌梗死合并糖尿病時采用胰島素治療，可使受損心肌得到更多葡萄糖，無疑對心肌有益。本文病例治療中均加用普通胰島素，有效控制血糖，糾正代謝紊亂，改善心功能，從而減少急性心肌梗死的病死率。急性心肌梗死合并DM較非糖尿病(NDM)的AMI預后差，必須高度重視和及時處理，除按一般急性心肌梗死常規(guī)治療外，特別注意高血糖的控制。由于AMI合并DM發(fā)病率高，進展快，病情重，因此，在治療AMI合并DM的患者時，應充分預見其心血管事件發(fā)生的危險性，鼓勵患者及時進行冠狀動脈造影，并盡早進行冠狀動脈介入治療。據(jù)臨床和實驗研究^［3］，靜脈注射葡萄糖能加重動物缺血性心肌損害；心肌梗死高血糖可加重缺血心肌細胞壞死，擴大梗塞灶，使死亡率增加。因此，心肌梗死患者不宜滴注高滲糖或含糖液體及有升糖作用的皮質(zhì)醇，以免加重缺血心肌損害。對高血糖者可采用靜脈注射胰島素降低血糖至9 mmol/L左右后改口服降糖藥物。鑒于急性心肌梗死合并糖尿病發(fā)病率高，進展快，病情重，故對急性心肌梗死合并糖尿病患者積極進行心電圖、血液動力學以及代謝等諸方面監(jiān)測，避免并及時處理各種并發(fā)癥，尤其是急性左心衰竭及心源性休克，以降低病死率。另外，盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病并積極加以治療^［4］，嚴格控制血糖，以防血管、心肌及植物神經(jīng)病變的發(fā)生與加重，對減少急性心肌梗死的死亡率有一定幫助。因此加強對糖尿病的預防及健康教育，及早合理使用胰島素治療糖尿病，對于降低急性心肌梗死合并糖尿病的發(fā)生率，減低死亡率有重要的意義。

參考文獻

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