孫　敏　賈偉麗　魏　郁　文彩虹

傳統(tǒng)乳腺腫瘤術(shù)后乳房殘缺, 使女性特征缺失，造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān),影響其社會(huì)交往乃至家庭生活[1]。乳房再造可以矯正乳腺癌術(shù)后乳房及胸壁的缺損和畸形,從而對(duì)患者形體及心理進(jìn)行雙重治療[2]。有資料顯示, 乳房再造術(shù)后患者的生活質(zhì)量明顯高于乳腺腫瘤切除加放療或單純?nèi)榉壳谐幕颊? 追求乳腺癌根治術(shù)后乳房再造的患者日漸增多[3]。喬群等[4]認(rèn)為應(yīng)用橫行腹直肌肌皮瓣（下簡(jiǎn)稱TRAM皮瓣）行乳房再造術(shù)，能提供足夠量的組織瓣，不需置入乳房假體；對(duì)于腹壁松弛者，兼具腹壁整形效果。為此我院于2007年7月～2008年9月應(yīng)用腹直肌橫行皮瓣行乳房再造術(shù)11例，效果良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本組患者11例均為女性，年齡36～51歲，平均45 歲。左側(cè)乳房缺失3例，右側(cè)乳房缺失8例。病程4～5年。均為II期再造（即行乳癌根治術(shù)后4年無(wú)轉(zhuǎn)移情況下再行乳房再造術(shù)）。術(shù)后皮瓣均成活，成功率100%；2例外形欠佳，滿意率81.8%。

1.2手術(shù)方法：按健側(cè)乳房的位置和皮膚表面積設(shè)計(jì)供瓣區(qū)皮膚的表面積和形狀以及受區(qū)的移植部位。然后設(shè)計(jì)對(duì)側(cè)腹直肌為蒂攜帶下腹壁皮膚脂肪瓣的TRAM皮瓣。沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚皮下組織顯露腹直肌前鞘和腹外斜肌淺層，后自皮瓣上緣腹壁深筋膜層向上分離到劍突下5cm，顯露雙側(cè)腹直肌前鞘和腹外斜肌淺層。在對(duì)側(cè)腹直肌前鞘外緣和腹白線外側(cè)1㎝處平行于腹直肌長(zhǎng)軸切開腹直肌前鞘，并保留部分腹直肌前鞘于腹直肌上。游離下腹部皮膚脂肪瓣，保持對(duì)側(cè)腹直肌與皮瓣的接觸。在半環(huán)線處試阻斷腹壁下動(dòng)脈，驗(yàn)證皮瓣血供良好后切斷腹壁下動(dòng)靜脈，自腹直肌后鞘游離腹直肌蒂至劍突下5cm，形成完整的TRAM皮瓣。自劍突皮下做一隧道至對(duì)側(cè)乳房缺損區(qū)。將TRAM皮瓣自隧道穿出，將腹直肌固定在胸壁上，皮瓣與乳房缺損區(qū)周圍皮膚縫合。用7號(hào)絲線和聚丙烯單絲尼龍網(wǎng)片修補(bǔ)腹直肌前鞘，以有效防止術(shù)后腹壁疝的形成[4],縫合腹壁切口，重建臍孔。術(shù)后術(shù)區(qū)留置引流管48h，加壓包扎，術(shù)后10天拆線。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理支持：乳腺癌患者乳房缺失是術(shù)后心理障礙主要原因。國(guó)內(nèi)外[5-6]大量心理學(xué)調(diào)查顯示，乳腺缺失后普遍存在抑郁、焦慮情緒，自尊心受損，自信心缺失，性生活及社會(huì)交往障礙等心理學(xué)問題，表現(xiàn)為情緒低落，自卑及無(wú)助感增強(qiáng)，自我價(jià)值觀下降，認(rèn)為失去女性特征，性吸引力下降，性功能下降，回避社會(huì)交往，不愿參加游泳等娛樂活動(dòng)。乳房再造可以最大限度保持女性形態(tài)，增加自信心，減少自卑感，積極參加社會(huì)交往，改善性生活質(zhì)量，穩(wěn)定婚姻，從而提高生存質(zhì)量。為此針對(duì)乳房再造的患者，要積極的做好心理護(hù)理。一方面由于長(zhǎng)期的精神壓抑，寄希望于乳房再造的成功能改變現(xiàn)有的身體形態(tài)；另一方面，由于缺乏對(duì)手術(shù)知識(shí)的了解，擔(dān)心手術(shù)是否成功、外觀是否滿意、是否能適應(yīng)正常生活和工作的需要，恐怕花錢受罪又達(dá)不到目的。針對(duì)這些情況我們采取以下方法：①與主刀醫(yī)師一起耐心和患者溝通，仔細(xì)講述手術(shù)方法，手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，觀看成功乳房再造手術(shù)患者的影像資料，認(rèn)真回答患者提出的問題，從思想和感官上加深患者的印象，取得患者的信任。在降低盲目期望的同時(shí)，打消顧慮，增加自信，積極配合手術(shù)前后的護(hù)理工作，為手術(shù)的成功打下良好基礎(chǔ)；②嚴(yán)密觀察患者心理變化，隨時(shí)和患者進(jìn)行溝通，了解其所想，根據(jù)不同的心理給予及時(shí)的安慰和精神上的支持，盡量滿足患者需求，使其在較好的心理狀態(tài)下接受手術(shù)。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備：完善常規(guī)術(shù)前檢查，著重做好：①皮膚準(zhǔn)備：仔細(xì)備皮，避免劃傷皮膚，術(shù)前1日再次檢查有無(wú)毛囊炎、皮疹、破損等情況，有效預(yù)防切口感染；②正確指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，有效呼吸的方法，防止受涼，預(yù)防上呼吸道感染，保持大便通暢預(yù)防便秘，為術(shù)后成功護(hù)理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1心理護(hù)理：要求乳房再造的患者既是癌癥患者又是接受整形的求美者，手術(shù)后一方面擔(dān)心手術(shù)刺激是否會(huì)引起癌癥復(fù)發(fā)；另一方面再次經(jīng)受手術(shù)的痛苦、疼痛的刺激。不同的患者表現(xiàn)出不同程度的恐懼、憤怒、悲哀等。對(duì)此，作為護(hù)理人員要積極做好心理護(hù)理，精神上給予更多的安慰和鼓勵(lì)，生活上給予更多的關(guān)懷和照顧，及時(shí)解答患者的疑問，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，認(rèn)真指導(dǎo)術(shù)后注意事項(xiàng)，幫助患者平穩(wěn)渡過(guò)這一階段。

2.2.2皮瓣血運(yùn)的觀察及護(hù)理：皮瓣血運(yùn)情況的好壞是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，因此，皮瓣血運(yùn)情況的觀察及護(hù)理尤為重要。①根據(jù)季節(jié)保持室溫25℃左右，避免出汗或受涼，冬天備落地烤燈進(jìn)行局部照射保溫；②術(shù)后6～8h為皮瓣高凝期[7],應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)動(dòng)脈供血不足或靜脈淤血情況。每0.5～1h記錄一次皮瓣血運(yùn)情況，觀察有無(wú)皮溫低、皮膚蒼白、青紫、腫脹、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，采取相應(yīng)措施，避免皮瓣壞死。本組患者中1例于手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)靜脈淤血現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)拆除縫線，有效引流，重新包扎，于術(shù)后第2日逐漸好轉(zhuǎn)；③轉(zhuǎn)移皮瓣蒂部護(hù)理。應(yīng)注意蒂部包扎松緊適宜，避免過(guò)緊及受壓,以免影響血液供應(yīng),注意傾聽患者主訴,如有局部不適應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理；④注意保持包扎敷料的清潔和固定，如有滲出及時(shí)更換，并嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。

2.2.3引流管護(hù)理：手術(shù)后常規(guī)在再造乳房、下腹部切口左右各放置1根引流管,為保持引流通暢，避免皮瓣下積液,影響組織愈合,應(yīng)注意：①分清引流管位置，妥善固定，保持引流通暢，避免扭曲、折疊、受壓等；②調(diào)整并保持負(fù)壓,以引流管管腔輕微吸癟為準(zhǔn),壓力過(guò)大過(guò)小均影響引流效果；③更換無(wú)菌引流裝置時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作并注意保持負(fù)壓不間斷，預(yù)防感染；④隨時(shí)觀察引流液性質(zhì)及量,如發(fā)現(xiàn)持續(xù)引流增多并以血性為主，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師檢查是否有活動(dòng)性出血。

2.2.4體位護(hù)理：乳房再造術(shù)患者，創(chuàng)傷大、切口多，術(shù)后需要彈力繃帶加壓包扎，容易造成患者體位不適；再者由于腹壁變薄、張力加大，如護(hù)理不當(dāng)易引起腹壁疝或刀口裂開。根據(jù)我們對(duì)11例TRAM皮瓣行乳房再造術(shù)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為全麻清醒后6h即可采用半坐臥位，床頭抬高以不超過(guò)30°為宜，雙腿膝下墊軟枕保持屈膝位，既利于引流又能減輕腹壁張力，減輕患者不適，預(yù)防腹壁疝，促進(jìn)傷口愈合。在更換體位過(guò)程中，動(dòng)作不宜過(guò)大，注意避免推、拉、拖等動(dòng)作，保持引流管和包扎敷料的固定。

2.2.5出院指導(dǎo)：①指導(dǎo)患者做患側(cè)上肢輕微旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，衣袖不宜過(guò)緊，避免影響再造乳房血液循環(huán)；②再造乳房用紅外線照射、濕毛巾熱敷每天各2次,每次15～30min,擦洗時(shí)注意水溫,防止?fàn)C傷；③半月后用指腹輕輕按摩再造乳房,促進(jìn)局部血液循環(huán),改善組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；④出院3月內(nèi)不參加體力勞動(dòng),盡量避免腹部的碰撞,避免咳嗽、打噴嚏等增加腹壓的動(dòng)作,保持大便通暢；⑤按時(shí)復(fù)查,患側(cè)有異常及時(shí)就診。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2009-01-26[修回日期]2009-02-12

編輯/何志斌