歐陽(yáng)天祥　黃瑩瀅　陳惠平　虞　杰　肖　燕　林　軍　張　茜

[摘要]目的：探索得保松聯(lián)合甲氨蝶呤綜合注射治療嬰幼兒血管瘤的安全有效、創(chuàng)傷小的方法。 方法：應(yīng)用瘤體間質(zhì)內(nèi)得保松混合甲氨蝶呤注射，或栓塞硬化結(jié)合得保松混合甲氨蝶呤注射治療表淺和深部血管瘤。 結(jié)果：治療嬰幼兒血管瘤共178例。皮膚的淺表血管瘤經(jīng)間質(zhì)內(nèi)得保松及甲氨蝶呤注射治療102例，其中共1次注射治療消退38例，共2次治療消退45例，共3次治療消退19例，無(wú)1例出現(xiàn)皮膚破潰。深部血管瘤經(jīng)栓塞硬化聯(lián)合得保松混合甲氨蝶呤注射治療72例，其中共1次治療消退62例，共2次治療消退10例。血管瘤合并KM綜合征4例， 共1次治療2例，共2次治療2例血小板恢復(fù)正常，瘤體消退，無(wú)復(fù)發(fā)；栓塞硬化治療中3例出現(xiàn)皮膚水泡及部分皮膚干性壞死，均自行愈合。 結(jié)論：得保松聯(lián)合甲氨蝶呤瘤體間質(zhì)注射或結(jié)合栓塞硬化注射治療嬰幼兒血管瘤，能夠控制其快速生長(zhǎng)，其療效安全可靠,創(chuàng)傷小，形態(tài)功能恢復(fù)良好，具有美容效果。

[關(guān)鍵詞]血管瘤；得保松；甲氨蝶呤；注射；栓塞硬化

[中圖分類號(hào)]R732.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2009）03-0346-03

Injection of Diprospan with Methotrexate (MTX) in the treatment of infantile hemangioma

OUYANG Tian-xiang,HUANG Ying-ying,CHENG Hui-ping,YU Jie,XIAO Yan,LIN Jun,ZHANG Qian

(Department of Plastic Surgery,Xinhua Hospital, Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200092,China)

Abstract: Objective To explore a safe, effective and minimally invasive therapy of infantile hemangioma with the combined injection of Diprospan plus Methotrexate (MTX). Methods Apply the injection of Diprospan with MTX in interstitial tissue of the hemangioma, or combine with the embolo-sclerotherapy and Diprospan plus MTX according to the depth of lesion (deep or superficial). Results 178 patients with infantile hemangioma were treated. 102 superficial lesions involving skin layers had injection of Diprospan with MTX into interstitial tissue, among which 38 patients' lesions decreased after 1 injection, 45 cases decreased after 2 injections, 19 cases decreased after 3 times of treatment, with no case of skin ulceration. 72 deep lesions had combined embolo-sclerotherapy with Diprospan plus MTX,among which 62 patients' lesions decreased after 1 injection, 10 cases decreased after 2 injections. 4 cases of Kasabach -Merritt Syndrome (KMS): 2 cases had 1 injection and other 2 had 2 injections, all showed good results with platelet count back to normal, lesions disappearance and no recurrence. 3 deep lesions got skin blisters and local dry necrosis after treatment and all healed up spontaneously. Conclusion The injection of Diprospan with MTX,or a combination of embolo-sclerotherapy and Diprospan plus MTX in treating infantile hemangioma can well control the growth of the lesion. It's a safe, effective, minimally invasive way to retain form and function, and also provides an aesthetic effect.

Key words:infantile hemangioma;diprospan;methotrexate;injection；embolo-sclerotherapy

嬰幼兒血管瘤以早期快速生長(zhǎng)、能自然消退為特征[1]，但如何達(dá)到有效控制其快速生長(zhǎng)，又創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少是治療的關(guān)鍵。自1990年以來(lái)，我們應(yīng)用瘤體間質(zhì)內(nèi)得保松混合甲氨蝶呤注射，或栓塞硬化結(jié)合得保松混合甲氨蝶呤注射治療表淺和深部血管瘤，達(dá)到了控制快速生長(zhǎng)，形態(tài)恢復(fù)較滿意的良好療效。

1資料和方法

1.1臨床資料：嬰幼兒血管瘤178例（男性38例，女性140例），年齡42天～1.5歲。淺表血管瘤102例，深部血管瘤72例，其中伴KM綜合征4例。治療前深部血管瘤做MRI以確定范圍、浸潤(rùn)層次及與周圍組織的關(guān)系。

1.2治療方法

1.2.1血管瘤間質(zhì)內(nèi)注射：適于僅在皮膚的淺表血管瘤。得保松注射劑0.5ml、甲氨蝶呤5mg與1%利多卡因2ml混合，直接注射（回抽無(wú)血）血管瘤間質(zhì)內(nèi)，致瘤體變蒼白為止。若瘤體范圍大，則選擇生長(zhǎng)明顯部位分點(diǎn)注射。若血管瘤生長(zhǎng)未能控制，1個(gè)月后再次進(jìn)行注射治療。一般治療總次數(shù)不超過(guò)3次，注射治療到嬰幼兒半歲左右，不超過(guò)1年。

1.2.2 栓塞硬化注射治療聯(lián)合得保松混合甲氨蝶呤注射治療[2]：適于皮下大范圍壓縮性血管瘤（或皮膚同時(shí)存在淺表血管瘤）及KM綜合征。壓迫瘤體周圍并向一側(cè)推移瘤體，以減緩瘤體血液回流速度。瘤體中心穿刺，回抽見(jiàn)血，分次緩慢注射無(wú)水酒精，每次0.2～0.3ml，見(jiàn)回抽液中富有凝血顆粒（提示瘤體回流靜脈大部分栓塞），隨即注入含得保松和甲氨蝶呤的硬化劑（10%明礬液或5%魚(yú)肝油酸鈉5ml中加入1ml得保松、5mg甲氨蝶呤，混均）。大瘤體者分點(diǎn)注射。治療過(guò)程中注意觀察小兒氧飽和度變化。

2結(jié)果

治療嬰幼兒血管瘤共178例，隨訪3個(gè)月～8年。皮膚的淺表血管瘤經(jīng)間質(zhì)內(nèi)得保松及甲氨蝶呤注射治療102例。治療后第1天局部腫脹，第3天局部消腫，3天后顏色變暗紅或紫紅，瘤體開(kāi)始縮小，在治療后7～21天縮小明顯，大部分縮小50%大小。治療前生長(zhǎng)速度明顯的血管瘤（大多數(shù)為4個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒）在治療后3～6周，顏色又開(kāi)始逐漸轉(zhuǎn)紅色，瘤體開(kāi)始長(zhǎng)大，多數(shù)只有恢復(fù)到原來(lái)的2/3大小。此時(shí)可以再次進(jìn)行注射治療。共1次注射治療后消退38例（如圖1），共2次治療消退45例(如圖2)，共3次治療消退19例，無(wú)1例出現(xiàn)皮膚破潰。

深部血管瘤經(jīng)栓塞硬化注射治療聯(lián)合得保松混合甲氨蝶呤注射治療72例。治療后第1天局部腫脹明顯，第3天開(kāi)始消腫，7天后瘤體開(kāi)始縮小，瘤體溫度部分下降，至21天縮小約30%。治療6周后，瘤體開(kāi)始長(zhǎng)大，但較治療前縮小1/4。其中共1次治療消退62例，共2次治療消退10例。血管瘤合并KM綜合征4例，共1次治療血小板恢復(fù)正常2例，共2次治療血小板恢復(fù)正常2例，瘤體消退，無(wú)復(fù)發(fā)(如圖3)。其中3例出現(xiàn)皮膚水泡及部分皮膚干性壞死，均自行愈合。

3討論

嬰幼兒血管瘤以快速生長(zhǎng)、大多數(shù)能自然消退為特征，其內(nèi)皮細(xì)胞增生，瘤體經(jīng)歷快速增長(zhǎng)期、退化期和消退完成期，約70%～90%能消退。考慮血管瘤能自然消退，以往認(rèn)為除非血管瘤生長(zhǎng)在重要器官或腔道內(nèi)需積極治療外，應(yīng)以隨訪為主[3]。但是，由于血管瘤早期快速生長(zhǎng)，范圍擴(kuò)大，有向正常組織擴(kuò)展傾向，使正常皮膚組織受累及；血管瘤的血供豐富，導(dǎo)致局部組織肥厚，血管瘤消退后仍需局部整形修復(fù)；受血管瘤浸潤(rùn)的皮膚即使血管瘤消退，仍然與正常皮膚膚色不一樣；約有10%～30%血管瘤不完全消退，需要進(jìn)一步治療[4]。根據(jù)本組臨床治療效果和經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為血管瘤應(yīng)進(jìn)行早期適當(dāng)干預(yù)治療，以抑制其快速生長(zhǎng)，使之轉(zhuǎn)向穩(wěn)定期和消退期，這有利于控制血管瘤早期病情發(fā)展及減少后期并發(fā)癥。

在選擇治療方法上，除非嚴(yán)重病例，應(yīng)避免使用過(guò)于強(qiáng)烈的治療方法（如冷凍產(chǎn)生潰爛及瘢痕，同位素使局部組織發(fā)育障礙及惡性腫瘤發(fā)生率高），對(duì)范圍小，或在呼吸道由于威脅到生命、在耳道將影響語(yǔ)音發(fā)育、在眼部影響視力，可以考慮手術(shù)治療?？诜に貙?duì)血管瘤有約30%的明確療效，但激素到達(dá)血管瘤局部的量少，激素的副作用較多，在使用激素期間嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育有影響，因此主要對(duì)范圍大、侵潤(rùn)重要組織器官難以手術(shù)或注射治療者，可以考慮全身激素治療。大多數(shù)嬰幼兒血管瘤可以選擇局部注射治療，以到達(dá)控制血管瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)換為穩(wěn)定消退期[5-6]。

對(duì)浸潤(rùn)皮膚的較小淺表血管瘤，較常用平陽(yáng)霉素注射治療，但根據(jù)我們以往的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)報(bào)道，較難控制皮膚潰爛等并發(fā)癥[7-8]。平陽(yáng)霉素與激素聯(lián)合治療可減輕并發(fā)癥，但仍然有并發(fā)癥出現(xiàn)[9]。我們選用的甲氨蝶呤和得保松血管瘤間質(zhì)注射效果肯定，幾乎沒(méi)有副作用。其中得保松含二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉，起效迅速、療效持久（約3周），明顯較醋酸確炎松效果快、持久。甲氨蝶呤屬抗葉酸類抗腫瘤藥，主要通過(guò)對(duì)二氫葉酸還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制而發(fā)揮作用，其較特異地作用于DNA合成期[10]，生長(zhǎng)比率高的細(xì)胞如血管瘤的血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)甲氨蝶呤作用較敏感，能抑制其增殖，且副作用小，注射在淺表間質(zhì)內(nèi)不產(chǎn)生皮膚壞死。激素與甲氨蝶呤結(jié)合，作用較溫和，能夠抑制血管瘤生長(zhǎng)而不產(chǎn)生皮膚壞死。

但我們同時(shí)注意到，血管瘤局部溫度高，MRI顯示血管有流空現(xiàn)象，穿刺回抽鮮紅血，提示血管瘤有豐富的微動(dòng)靜脈瘺，這可能是血管瘤生長(zhǎng)的動(dòng)力之一，也可能是激素全身用或局部注射效果不佳的原因。因此，對(duì)深部血管瘤、較大范圍血管瘤、或合并KM綜合征患兒，我們先栓塞血管瘤的微動(dòng)靜脈瘺，然后注射激素[2]。栓塞血管瘤的微動(dòng)靜脈瘺，減少了血管瘤的異常通道，可能消除高壓快速血流加速血管瘤生長(zhǎng)的動(dòng)力作用；使激素滯留在血管瘤腔內(nèi)，更加強(qiáng)了激素得保松的有效和持久的作用。因此，栓塞硬化結(jié)合激素注射治療，即可減少血管瘤的異常通道，又使激素在局部作用持久，并可減少激素流至全身的副作用。

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[收稿日期]2008-10-14[修回日期]2009-02-10

編輯/何志斌