王艷曉　揚景珍　張克娜

隨著全球經(jīng)濟的快速增長，人們對傳統(tǒng)生活觀念的轉(zhuǎn)變及在醫(yī)學(xué)科學(xué)上輔助生殖技術(shù)的進步，妊娠婦女的年齡結(jié)構(gòu)正在發(fā)生變化，高齡妊娠婦女正在逐步增加。1958年7月，國際婦產(chǎn)科協(xié)會建議以35歲作為高齡妊娠的界限。我國及大多數(shù)國家均以此為標準。英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（2001）公布的1985-1999年婦女生育年齡與母親死亡率（MMR）的關(guān)系，在該時期英國共有1200例孕產(chǎn)婦死亡，MMR為12.1/10萬，將孕產(chǎn)婦年齡分為﹤20歲、20～24歲、25～29歲、30～34歲，35～39歲，及﹥40歲，在上述年齡段，MMR相應(yīng)各為8.2/10萬、7.2/10萬、9.0/10萬、11.5/10萬、20.7/10萬及35.5/10萬。以上基數(shù)表明≥35歲的妊娠風(fēng)險值明顯上升，因此對高齡婦女的妊娠問題應(yīng)給予更多關(guān)注。

1 常見問題

1.1 卵子的質(zhì)量隨著年齡的增長至中年以后，卵子本身逐漸老化及環(huán)境影響的積累，35歲以上的孕婦，發(fā)生染色體不分離的幾率比正常孕婦高，根據(jù)國內(nèi)已有的資料統(tǒng)計，盡管我國高齡妊娠僅占妊娠總數(shù)的4%～5%，但其胎兒染色體異常查出數(shù)卻占總數(shù)的異常查出數(shù)的10%～40%。

1.2 妊娠期高血壓疾病 妊娠期高血壓疾病是高齡妊娠婦女最常見的并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因。據(jù)報道，高齡孕產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率是非高齡孕產(chǎn)婦的5倍^[1]，這與血管內(nèi)皮損傷隨年齡的增加呈進行性加重改變有關(guān)^[2]，當血管內(nèi)皮細胞受損時，血管內(nèi)皮源性舒張因子分泌減少，收縮因子產(chǎn)生增加，引起外周血管痙攣，子宮胎盤缺血，誘發(fā)妊娠期高血壓疾病，另外高齡產(chǎn)婦基礎(chǔ)血壓相應(yīng)高于年輕產(chǎn)婦，加上這部分產(chǎn)婦工作和孕期心理壓力較大，也是高齡產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率較高的另一原因。

1.3 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病包括孕前患有糖尿病或者妊娠和妊娠期糖尿病，后者約占妊娠合并糖尿病的90%。高齡孕婦好發(fā)妊娠糖尿病的原因尚未完全明了，可能的因素是隨著年齡的增長，胰島素受體及其胰島素親和力下降，另外進入中年前后，孕婦易發(fā)生肥胖，肥胖本身就是構(gòu)成糖尿病的獨立危險因素，可造成反復(fù)自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒、羊水過多等。

1.4 前置胎盤 高齡孕婦的發(fā)生率3倍多于25歲的年輕孕婦^[3]，由于高齡孕婦常有習(xí)慣性流產(chǎn)，多次刮宮、子宮手術(shù)史等，損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜炎和萎縮性病變，再次受孕時，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，刺激胎盤面積增大，延伸到子宮下段，形成前置胎盤，妊娠晚期子宮下段逐漸伸展，而附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤前置部分不能相應(yīng)伸展而致錯位，胎盤自附著處剝離，血竇破裂出血。若孕婦失血過多，急救不及時，可致胎兒缺氧甚至死亡。

1.5 早產(chǎn) 與高齡有關(guān)的早產(chǎn)多與不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、雙胎、胎膜早破、子宮肌瘤、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等因素有關(guān)。有學(xué)者認為有不孕病史的婦女本身就存在早產(chǎn)傾向^[4]，同時高齡孕婦合并癥及并發(fā)癥的發(fā)病率高，常因病情不能耐受而不得不提前終止妊娠，也是導(dǎo)致早產(chǎn)的原因。

1.6 產(chǎn)后出血 由于高齡產(chǎn)婦精神過度緊張，難產(chǎn)體力消耗大，孕產(chǎn)次數(shù)多，子宮肌纖維損傷，影響子宮收縮和縮復(fù)功能，引起子宮乏力性產(chǎn)后出血。

1.7 心理因素 孕早期常表現(xiàn)為自我關(guān)注增強、任性、情緒不穩(wěn)定，既有喜悅之情又有擔(dān)憂，依賴性增強，偏食，孕中期逐漸進入一個相對比較穩(wěn)定的時期，晚期，高齡孕婦對丈夫和其他親人的依賴性進一步增強，易激怒，如伴有妊娠合并癥，常擔(dān)心自己的身體狀況和胎兒的安危，希望孕期盡快結(jié)束，多伴有焦慮或抑郁等情緒變化。

2 對策

2.1 孕前期 準備充足，妊娠前要有健康的身心，積極治療對妊娠有影響的疾病，戒煙戒酒，避免接觸毒物和放射線，藥物避孕應(yīng)改為工具避孕，6個月后再妊娠。孕前3個月開始口服葉酸，多種維生素及礦物質(zhì)，可預(yù)防神經(jīng)管畸形及其他出生缺陷。

2.2 孕早期 保持生活規(guī)律，心情舒暢，睡眠充足，飲食要控制食鹽的攝入，以防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，避免環(huán)境中的有害因素，保持室內(nèi)空氣清新，合理用藥，及早開始產(chǎn)前檢查，進行全面的詢問病史和體格檢查，盡早發(fā)現(xiàn)異常并及時治療，進行必要的遺傳咨詢，預(yù)防感染，尤應(yīng)預(yù)防弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、流感等病毒感染，進行唐氏綜合癥的產(chǎn)前篩查及超聲波檢查。

2.3 孕中期 做好胎兒生長發(fā)育監(jiān)測，定期產(chǎn)前檢查，并在孕早中期據(jù)情給予血清學(xué)篩查，對于妊娠期合并糖尿病的高齡孕婦，應(yīng)積極控制血糖，并進行自我監(jiān)測血糖，有條件者可用微量血糖儀監(jiān)測，理想血糖水平應(yīng)控制在空腹5.0 mmol/L左右，餐前3.3～5.8 mmol/L，餐后2 h≤6.7 mmol/L，口服降糖藥的患者，妊娠前停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖，密切監(jiān)測胎兒生長發(fā)育，定期進行電子胎心監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。對于并發(fā)妊娠期高血壓疾病的高齡孕婦，指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息，每天補鈣1～2 g，每1～2周進行1次產(chǎn)前檢查，住院的孕婦，除口服降低血壓藥物之外，常給予硫酸鎂以預(yù)防痙攣的發(fā)生，觀察水腫情況，自我監(jiān)測血壓，每天早晚各測1次，并做好記錄。

2.4 孕晚期 孕36周前，胎兒的各器官功能，尤其是肺成熟度不足，應(yīng)避免性生活，預(yù)防胎膜早破、感染、早產(chǎn)等，重點監(jiān)護胎兒成熟度，胎兒及胎盤功能和胎兒宮內(nèi)情況，以確定最適當?shù)慕K止妊娠時間。重度妊娠期高血壓疾病，孕婦孕周大于35周，胎兒宮內(nèi)死亡和新生兒窒息的機會增多，應(yīng)適當提前終止妊娠，有利于改善新生兒預(yù)后，妊娠合并糖尿病若血糖控制良好，無合并癥，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，應(yīng)等待至預(yù)產(chǎn)期38～39周終止妊娠，若血糖控制不滿意，伴有并發(fā)癥，胎肺成熟后應(yīng)立即終止妊娠，合并前置胎盤的孕婦，妊娠36周前，胎兒體質(zhì)量＜2500 g，陰道出血量不多，孕婦全身情況好，可采取期待療法，若前置胎盤期待療法中又出現(xiàn)大出血休克，或近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血，應(yīng)酌情剖宮產(chǎn)或陰道分娩，終止妊娠。2.5 產(chǎn)后 對于產(chǎn)后出血的高齡孕婦，正確估計出血量，及早識別產(chǎn)后出血的原因，針對病因治療，子宮收縮乏力，可按摩子宮，應(yīng)用宮縮劑，加強宮縮，胎盤、胎膜不全應(yīng)及時清宮，軟產(chǎn)道損傷，要快速縫合止血，凝血功能障礙，應(yīng)治療原發(fā)病，補充凝血因子。

2.6 心理護理 根據(jù)高齡孕婦情況，可給予疏導(dǎo)、解釋、安慰、理解、支持、關(guān)懷以解除心理負擔(dān)。丈夫應(yīng)經(jīng)常抽空陪其散步、聽音樂，一起設(shè)計美好的未來，盡量減少家庭瑣事對孕婦的劣性刺激。醫(yī)務(wù)人員還可以組織孕婦產(chǎn)前學(xué)習(xí)有關(guān)分娩的知識，消除緊張、疑慮、恐懼心理。

除上述外，高齡妊娠還有未論述的并發(fā)癥，因此，要提倡適齡婚育，合理避孕，遏制多次人工流產(chǎn)，提高育齡婦女的生活質(zhì)量，對高齡孕婦應(yīng)加強監(jiān)護，以便提高圍生期的質(zhì)量。

參 考 文 獻

［1］ Kesser I,Lancet M,Borenstein R,et al. The problem of the older primipara. Obster Gynecol,1980,56(2):165.

［2］ 章小維，郭明彩，揚慧霞.高齡初產(chǎn)婦結(jié)局的影響.中國實用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（2）：111-112.

［3］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999：389.

［4］ Henriksen TB,Baird DD,Olsen J,et al. Time to pregnancy and preterm delivery. Obstert Gynecol, 1979,89(4):594.