張　慧

【摘要】 目的 將87例孕齡在37~42周新生兒窒息及其羊水情況、電腦胎兒胎心監(jiān)護進行回顧性分析。方法 研究新生兒窒息與羊水糞染的關(guān)系及新生兒窒息的護理方法。結(jié)果 新生兒窒息與羊水糞染有關(guān)，新生兒輕度窒息組羊水糞染為Ⅰ~Ⅱ度的比例高，而新生兒重度窒息組羊水糞染為Ⅲ度的比例高(P<0.05)；Ⅲ度羊水糞染者胎心監(jiān)護的異常發(fā)生率明顯高于羊水清亮或Ⅰ度羊水糞染者(P<0.01);電腦胎心監(jiān)護對新生兒窒息的陽性預(yù)測率為29.09%（16/55）。 結(jié)論 新生兒窒息的發(fā)生與羊水糞染的程度有關(guān)。一旦出現(xiàn)羊水糞染Ⅲ度應(yīng)立即結(jié)束分娩，出現(xiàn)羊水糞染Ⅰ~Ⅱ度時必須在胎心監(jiān)護下密切觀察產(chǎn)程的進展,一旦出現(xiàn)異常盡快結(jié)束分娩,以便降低新生兒窒息的發(fā)生率。減少圍產(chǎn)兒死亡率。

【關(guān)鍵詞】 新生兒窒息護理；羊水糞染；胎心電子監(jiān)護

【Abstract】 Objective 87 cases of gestational age at 37-42 weeks of neonatal asphyxia and the amniotic fluid,the computer analysis of fetal heart rate monitoring feta I.Methods Study of neonatal asphyxia and meconium-stained amniotic fluid and the relationship between the care of neonatal asphyxia.Results The neonatal asphyxia and meconium-stained amniotic fluid,and neonatal asphyxia with mild meconium-stained amniotic fluid group Ⅰ-Ⅱ degree for the proportion of high,and neonatal severe asphyxia group meconium-stained amniotic fluid for the high proportion of grade Ⅲ (P<0.05); Ⅲ degree of meconium-stained amniotic fluid from the abnormal fetal heart rate monitoring was significantly higher than the incidence of amniotic fluid clear or meconium-stained amniotic fluid Ⅰ degrees were (P<0.01); computer fetal heart rate monitoring on neonatal asphyxia positive predictive rate was 29.09%(16/55 ).Conclusion The incidence of neonatal asphyxia and meconium-stained amniotic fluid of the degree.Once Ⅲ degree of meconium-stained amniotic fluid should be an immediate end to delivery,meconium-stained amniotic fluid appeared Ⅰ-Ⅱ degrees must be under the close observation of fetal heart rate monitoring the progress of labor,in the event of abnormal delivery as soon as possible in order to reduce the incidence of neonatal asphyxia.Reduce perinatal mortality.

【Key words】 Neonatal asphyxia nursing;Meconium-stained amniotic fluid;Electronic feta I;Guardianship

由于羊水糞染形成的機制尚未完全闡明，因而羊水糞染的臨床意義也是學(xué)者們存有爭議的問題［1］。本文分析本院2005年5月至2008年5月本院分娩的87例新生兒及其羊水狀況、胎心電子監(jiān)護三者之間的關(guān)系，以探討新生兒窒息與羊水糞染的關(guān)系，并為新生兒窒息提供有效的護理措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇2005年5月至2008年5月分娩的孕37~42周的窒息新生兒均納入分析。

1.2 羊水狀況 分為清亮及羊水糞染，后者按進入羊水中胎糞量引起羊水性狀改變的程度分為Ⅲ度。Ⅰ度：羊水呈黃綠色，質(zhì)?。虎蚨龋貉蛩庶S綠色，質(zhì)較厚; Ⅲ度：羊水呈黃綠色或褐綠色，質(zhì)厚，呈糊狀。

1.3 胎心電子監(jiān)護 凡做胎心電子監(jiān)護產(chǎn)婦都是在胎兒娩出前12 h進行。監(jiān)護結(jié)果分為:①正常：胎心基線率120~160次/min，基線變異正常，胎動后有胎心加速反應(yīng)，無異常一次性減緩；②異常：胎兒心動過緩、心動過速、中度或重度變異減緩，延長減緩，遲發(fā)減緩等；③基線變異減少或消失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 等級資料采用Ridit檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒窒息與羊水糞染 見表1。

Ⅲ度羊水糞染者胎心電子監(jiān)護的異常發(fā)生率顯著高于Ⅰ度與Ⅱ度羊水糞染者。二者存在顯著性差異（P<0.01）。

2.3 新生兒窒息與胎心電子監(jiān)護 所有作過胎心電子監(jiān)護的病例顯示正常者占29.09%（16/55），其余70.91%的病例胎心電子監(jiān)護顯示正常。

2.4 導(dǎo)致羊水糞染的缺氧因素 羊水糞染70例中，導(dǎo)致缺氧因素及其例次數(shù)為：臍帶因素35例；胎位及產(chǎn)程因素23例；羊水過少18例；妊高征10例；胎盤早剝2例；母親心臟病1例。在一些病例中可同時存在幾種因素，但仍有少數(shù)病例無任何原因即發(fā)生導(dǎo)致羊水糞染。

3 討論

3.1 新生兒窒息往往是胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)。胎兒宮內(nèi)窘迫是新生兒窒息的重要原因之一［2］。更多學(xué)者認為羊水糞染是胎兒宮內(nèi)缺氧的征象［3］，與圍產(chǎn)兒患病率及死亡比相關(guān)［4］。因為胎兒在缺氧時，為保證生命器官的血流供應(yīng)，心臟血管擴張而其他血管收縮，腸系膜血管也因收縮引起暫時性缺氧，以致腸蠕動增加和肛門括約肌松弛，促使胎糞排入羊水中［1］。本文窒息病例中80.46%（70/87）的病例有不同程度的羊水糞染，且大多數(shù)病例有明顯的缺氧因素，說明新生兒窒息與與羊水糞染程度相關(guān)。支持胎兒宮內(nèi)窘迫［1］。本文有19.54%（17/87）羊水清亮的病例為產(chǎn)時因素而致新生兒窒息，如急產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)取頭困難等。

3.2 曾有報道羊水糞染組胎心電子監(jiān)護異常發(fā)生率明顯高于羊水清亮組，但與羊水糞染程度無關(guān)［4］。本文結(jié)果支持前一觀點，但不同于后者，本文胎心電子監(jiān)護異常發(fā)生率與羊水糞染程度相關(guān)，Ⅲ度羊水糞染組胎心電子監(jiān)護異常發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ度羊水糞染者（P<0.01）。

3.3 本文報告新生兒窒息與胎心電子監(jiān)護關(guān)系中，凡做胎心電子監(jiān)護的病例只有29.09%的病例提示異常。這與報道胎心電子監(jiān)護異常新生兒結(jié)局不良的陽性預(yù)測率67.03%不符［3］。考慮可能與監(jiān)護時間≤20 min及監(jiān)護時機選擇有關(guān)。提示當產(chǎn)婦有新生兒窒息危險因素存在時胎心電子監(jiān)護時間應(yīng)延長。

3.4 羊水糞染新生兒窒息發(fā)生與羊水糞染程度密切相關(guān)，一旦出現(xiàn)Ⅲ度羊水糞染應(yīng)立即結(jié)束分娩。在出現(xiàn)Ⅰ度、Ⅱ度羊水糞染時必須在胎心電子監(jiān)護下嚴密觀察產(chǎn)程進展，若出現(xiàn)異常盡快結(jié)束分娩，以降低新生兒窒息的發(fā)生率。

4 護理

4.1 復(fù)蘇 積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、E程序進行復(fù)蘇。A氣道通暢:①清除口、鼻、咽及氣道分泌物;②仰頭抬頦。B建立呼吸:①給予刺激，彈足底促使呼吸出現(xiàn)。②給予氧氣吸入，氧流量為1L/min，密切觀察氧療效果及有無氧中毒表現(xiàn)出現(xiàn)。C恢復(fù)循環(huán):胸外心臟按壓，操作者用拇指按壓胸骨中下1/3交界處，按壓頻率為120次/min，按壓深度為胸廓按下約1~2 cm。D藥物治療:①建立有效的靜脈通路;②保證藥物應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑，及時正確輸入糾酸、擴容劑等。E評價:復(fù)蘇有效指征:①自主心跳恢復(fù)，可摸到心尖搏動;②自主呼吸恢復(fù);③面色好轉(zhuǎn)，紫紺消失;④頸、股動脈搏動可捫到;⑤瞳孔縮小，對光反射恢復(fù)，角膜、睫毛反射出現(xiàn)。每操作一步，均要評價患兒情況，以決定下一步驟操作。

4.2 加強監(jiān)護 監(jiān)護的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、膚溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和精神狀態(tài)，觀察用藥后反應(yīng)，認真填寫護理記錄，與醫(yī)生密切聯(lián)系。

4.3 保暖 保暖貫穿于整個治療護理過程中，胎兒出生后應(yīng)立即揩干體表的羊水及血跡，減少散熱，因為在適宜的溫度中新生兒的新陳代謝及耗氧最低，有利于患兒的恢復(fù)?？蓪⒒純褐糜谶h紅外保暖床上，病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖。暖箱的溫濕度要適宜，需經(jīng)常觀察，保持相對濕度在55%~65%；用熱水袋保溫一定要注意勿燙傷皮膚，熱水袋水溫低于50℃，并用多層毛巾包裹使熱不直接接觸肢體。嚴格執(zhí)行交接班制度。室內(nèi)溫度應(yīng)控制在24 ℃~26 ℃。

4.4 吸氧不論窒息輕重臨床都應(yīng)給氧，氧濃度40%~50%；氧流量輕度窒息1~2 L/min、重度窒息2~4 L /min；給氧可用鼻導(dǎo)管、面罩，根據(jù)患兒情況不同，采取不同的給氧方式，在人工呼吸數(shù)分鐘后，呼吸無好轉(zhuǎn)，心率小于每分鐘100次者，可用氣囊面罩復(fù)蘇器加壓給氧法，并繼續(xù)觀察呼吸及心率，如心率仍無增加可應(yīng)用氣管插管加壓給氧；在氧療過程中要嚴密觀察患兒呼吸、面色及血氧飽和度指數(shù)的變化。

4.5 停氧指征①患兒恢復(fù)自主呼吸且呼吸節(jié)律、頻率正常；②吸氧后面色紅潤、紫紺減退；③PO₂>78 mm Hg。

4.6 喂養(yǎng) 重度窒息患兒常規(guī)禁食12~48 h后開奶，因重度窒息可累及心、腦、腎等器官及消化、代謝等多系統(tǒng)損害。過早喂養(yǎng)可加重胃腸道損害，誘發(fā)消化道潰瘍及出血。有的吞咽反射差的患兒還可能引起嗆咳、誤吸等。喂養(yǎng)時患兒頭高腳低位，少量多次，喂完后輕拍背部減輕溢乳并密切觀察面色、呼吸及精神狀態(tài)，詳細記錄嘔吐腹脹、腹圍、大便（次數(shù)、形狀、顏色）尿量等，以利于診治。病情穩(wěn)定后用母乳喂養(yǎng)，由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者，用鼻飼法。

4.7 預(yù)防感染 ①消毒隔離：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，接觸新生兒前后要洗手，避免交叉感染。新生兒用眼藥水、撲粉、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用、避免交叉使用。病區(qū)用濕式法進行日常清潔，每天用紫外線空氣消毒30 min以上，并要定期進行全面的清潔消毒；②臍部護理：斷臍時必須嚴格執(zhí)行無菌操作，防止臍帶結(jié)扎過緊或松脫。保持臍部清潔干燥;沐浴用水須經(jīng)沸過，浴后臍帶涂以75%乙醇待干包扎。臍帶脫落后，用清潔紗布包裹，以免受衣服磨擦損傷臍部新生皮膚。勤換尿布，避免浴水和尿液浸濕臍部。避免過多的啼哭，每天檢查臍部；③皮膚護理：新生兒出生后，初步處理皮膚皺褶處的血跡，擦干皮膚給予包裹。同時檢查皮膚黏膜完整性。每次大便后要用溫水沖洗，輕輕擦干，涂以植物油或魚肝油，以保護皮膚，防止臀紅。衣著柔軟、透氣，勤更換，保持床單清潔、干燥、平整。

4.8 產(chǎn)婦在分娩前估計胎兒娩出后有窒息的危險，應(yīng)做好復(fù)蘇準備，如醫(yī)生、護士、藥品、器械，為搶救創(chuàng)造有利條件，與醫(yī)生配合搶救時做到遇事不慌，穩(wěn)、準、正確無誤地做得擠、吸、插各步驟，及早建立靜脈通道，提高有效循環(huán)血量。

4.9 母親護理 做好心理護理，刺激子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血，選擇適宜的時機告知新生兒情況，搶救時避免大聲喧嘩，以免加重產(chǎn)婦思想負擔。

4.10 做好心理護理 做好解釋和家屬知情同意工作取得患兒家長的信任和配合，耐心解答家長關(guān)于患兒病情的詢問，減輕家長的恐懼心理，使患兒得到及時合理的救治。尤其是母親，良好的心態(tài)能保證乳汁充分分泌，以助母乳喂養(yǎng)。

參 考 文 獻

［1 ］ 劉維超，顧美禮.羊水糞染的危害及其檢測.實用婦產(chǎn)科雜志，1995，11：7.

［2］ 羅鳳珍，童笑梅，葉榮華.新生兒窒息192例臨床分析.新生兒科雜志，1995，10：10.

［3］ 劉淑云，蔡壓西，呂國華.羊水胎糞糞染與新生兒結(jié)局.實用婦產(chǎn)科雜志，1995，11：19.

［4］ 趙時敏，徐景秦，籍孝誠，等.胎糞吸入綜合征的臨床分析.中華兒科雜志，1984，22：115.