王玉真　張瑞霞　周艷霞

1 病歷摘要

患兒男，22 h，體質(zhì)量3500 g。生后人工喂養(yǎng)，一般狀況良好，全身皮膚中度黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，前囟平軟、呼吸平穩(wěn)，心率138次/min，律齊，肝脾未及，肌張力正常，擁抱反射、握持反射均正常。查血清總膽紅素217 μmol/L，結(jié)合膽紅素25 μmol/L，未結(jié)合膽紅素192 μmol/L。血型B型，RH（D）陽性，直接抗人球蛋白試驗陰性，游離抗體試驗陽性，抗體釋放試驗陽性。產(chǎn)婦RH（D）陽性，血型O型，產(chǎn)前查血清抗B抗體效價1∶126，綜合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢查，診斷：新生兒ABO溶血病，行常規(guī)治療患兒于生后第3天出現(xiàn)血便、腹脹，無嘔血，查體一般狀況良好，反應(yīng)好，皮膚黏膜無出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜，心肺聽診無異常，腸鳴音亢進(jìn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。糞常規(guī)：RBC 50～60個/HP，WBC 30～40個/HP，便潛血陽性。急診查全血分析：WBC 15.6×109/L，N0.72，L0.28,RBC 3.47×1012/L,HD 133 g/L,PLT 78×109/L，血平片鏡檢未見異常形態(tài)紅細(xì)胞。凝血象檢查：纖維蛋白原1.02 g/L，凝血酶原時間＞60 s，部分凝血活酶時間＞120 s，凝血酶時間44.4s，纖維蛋白原降解產(chǎn)物陽性，D-二聚體陽性。診斷：新生兒彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。行禁食水，胃腸減壓，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧0.2 L/min，記24 h出入水量，給予補(bǔ)充生理需要量和胃腸減壓丟失量。給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。給予低分子右旋糖酐首次10 ml/kg靜脈滴注，維持量5 ml/kg靜脈滴注，每6 h一次。頭孢哌酮舒巴坦靜脈滴注預(yù)防感染，碳酸氫鈉靜脈滴注堿化血液，肝素鈉以0.25 U/kg計算，第一次行125U靜脈滴注，每6 h復(fù)查凝血象一次，根據(jù)凝血象變化，調(diào)整肝素鈉劑量。經(jīng)12 h抗凝治療，血小板和纖維蛋白原回升。經(jīng)36 h抗凝治療，復(fù)查血小板：173.6×109/L，凝血象：纖維蛋白原1.46 g/L，凝血酶原時間16 s，部分凝血活酶時間34.6s，凝血酶時間25.9 s，DIC基本控制。治療3 d后，血清總膽紅素降低至120 μmol/L，ABO溶血病基本治愈，停止光療，經(jīng)抗凝治療3 d，患兒無血便，無腹脹，便常規(guī)檢查無血細(xì)胞，便潛血陰性，DIC治愈。停用肝素鈉和低分子右旋糖酐，繼續(xù)禁食、胃腸減壓，補(bǔ)充生理需要量和繼續(xù)損失量，靜脈滴注復(fù)方氨基酸和脂肪乳，保證熱能供給209 kJ/（kg?d）?；純荷蟮? d，體質(zhì)量3300 g，停胃腸減壓后1 d。無腹脹及嘔吐，于第8 d停禁食水，給予喂水和糖水，無嘔吐及腹脹后給予喂1/2稀釋配方奶（能恩1號雀巢公司），每次2 ml， 1次/h，同時按0.5 g/（kg?d）增加復(fù)方氨基酸和脂肪乳，并靜脈滴注維生素復(fù)合劑和微量元素復(fù)合劑，同時準(zhǔn)確記錄24 h出入水量，注意觀察有無嘔吐、腹脹及腹瀉。定期復(fù)查血糖、血電解質(zhì)、尿素氮、肌酐和二氧化碳結(jié)合力。經(jīng)哺乳后10 d過渡到全奶，奶量增加至500 ml/d，患兒體質(zhì)量恢復(fù)至3500 g，痊愈出院。

2 討論

新生兒ABO溶血病是新生兒早期較為常見的引起高末結(jié)合膽紅素血癥的疾病之一。由ABO溶血病引起DIC鮮為少見。ABO溶血病是同種免疫溶血性疾病，免疫反應(yīng)可引起紅細(xì)胞大量破壞。紅細(xì)胞內(nèi)含有大量的促凝物質(zhì)，如紅細(xì)胞素和磷脂類凝血活酶類物質(zhì)。紅細(xì)胞破壞后這些促凝物質(zhì)大量釋放入血，可激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和血小板的粘附聚集而引起DIC。DIC引起的出血可出現(xiàn)在凝血系統(tǒng)激活后的高凝期和纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活后凝血物質(zhì)大量消耗的低凝期^[1]。治療中應(yīng)結(jié)合實(shí)驗室檢查以確定出血的時期來確定治療方案，避免誤治加重出血。本病例以下消化道出血和腹脹為主要表現(xiàn)，實(shí)驗室檢查纖維蛋白原降解產(chǎn)物陽性，確定出血為早期高凝階段，給予小劑量肝素抗凝治療后DIC得到有效控制。在抗凝治療過程中，結(jié)合實(shí)驗室檢查，監(jiān)測血小板和凝血象以調(diào)整肝素劑量至關(guān)重要。肝素過量可加重出血而加重病情。因本病例系消化道出血，為避免引起壞死性小腸結(jié)腸炎，采取了禁食和胃腸減壓，予胃腸外營養(yǎng)的方法以保證能量的基本需要量，在DIC治愈后，恢復(fù)胃腸喂養(yǎng)，保證能量供應(yīng)，滿足患兒生長發(fā)育需要，也是非常重要的環(huán)節(jié)^[2]。筆者以稀釋配方奶逐步增加奶量喂養(yǎng)，并結(jié)合胃腸道外給予復(fù)方氨基酸，脂肪乳，微量元素和復(fù)合維生素以保證患兒生長發(fā)育的需要。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王惠良，鄧海松，趙曉靜，等. 新生兒ABO溶血病的早期護(hù)理干預(yù). 護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21（11）:1022-1023.

［2］ 鄭菊,閆平.26例新生兒溶血病的護(hù)理體會.當(dāng)代護(hù)士,2005,9(1):35.