范樹楓　劉燦祥

【摘要】 目的 探討人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎外科治療中的應用。方法 自2001年11月至2007年5月共收治21例22髖成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎患者，有21髖施行了人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。其中男1例，女20例，年齡最大68歲，最小36歲，平均55.3歲。單側(cè)20例，雙側(cè)1例（該患者雙髖先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，其中左髖Perner分型IV度,但無關(guān)節(jié)炎性反應狀,未行手術(shù)）。其余均采用北京PLUS公司的Zweymuller雙錐面螺旋臼假體行人全髖關(guān)節(jié)置換。結(jié)果 21例患者全部獲得隨訪。隨訪時間14個月～5年，平均38.5個月，所有患者術(shù)后疼痛完全消失，髖關(guān)節(jié)活動度增加，隨訪Harris評分65～96分,平均89分,患者滿意度為96%。結(jié)論 人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法之一。

【關(guān)鍵詞】 假體； 發(fā)育不良； 髖臼； 骨性關(guān)節(jié)炎

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者22髖，其中男1例，女20例，均為先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的成人患者，所有患者術(shù)前均存在嚴重的髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。年齡最大68歲，最小36歲,平均55.3歲。本組病例按Perner分型^[1]I度11髖，Ⅱ度5髖，Ⅲ度4髖，Ⅳ度2髖。單側(cè)20例，雙側(cè)1例（該患者雙髖先天性髖臼發(fā)育不良，其中左髖Perner分型IV度,但無疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙等關(guān)節(jié)炎性反應狀,未行手術(shù)）。術(shù)前Haris評分^[2]24～58分，平均42分。4例下肢短縮超過3.0 cm，1例在11歲時行髖臼造蓋術(shù)失敗。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者術(shù)前照雙髖正位片包括患髖股骨近端的正側(cè)位片。其中6例行髖關(guān)節(jié)CT檢查，以明確真臼的位置，大小，深度，前傾角，真臼環(huán)的完整性和真臼環(huán)骨質(zhì)不同厚薄的位置，近端股骨的發(fā)育情況和髓腔的寬度。以指導術(shù)中對髖臼，股骨近端成形的程度和假體型號的選擇。根據(jù)X線片選擇不同型號的假體備用。

1.2.2 術(shù)中經(jīng)過 采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉方法，患者健側(cè)臥位，手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，即以股骨大轉(zhuǎn)子為中點上下延長5～8 cm，切開闊筋膜張肌后采用Chamely拉鉤分開闊筋膜張肌，將臀中，臀小肌前1/3肌腱于股骨大轉(zhuǎn)子止點處切斷分開，顯露并去除前側(cè)關(guān)節(jié)囊，均采北京PLUS公司的Zweymuller雙錐面螺旋臼假體，行人工全髖關(guān)節(jié)置換。對于Ⅰ～Ⅱ度患者通過髖臼中央加深，為臼假體創(chuàng)造足夠的置入環(huán)境。Ⅲ～Ⅳ度患者術(shù)中徹底切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，松解肌腱筋膜，切斷髂腰肌在小粗隆的附著，在臼頂部選擇骨床良好部位行髖臼成型，選用小號Zweymuller雙錐面螺旋臼置入，應用加長頭使短縮得到糾正。置入后的髖臼假體要求外翻40°～45°，前傾10°～12°，同時使用增加10°的防脫位內(nèi)襯。術(shù)中無骨折發(fā)生，也沒有采用大塊植骨，術(shù)中檢查均獲得良好髖關(guān)節(jié)伸屈活動度及穩(wěn)定性。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢穿矯正鞋保持外展中立位，全部患者術(shù)后未施皮牽引制動， 3 d后可扶習步架部分拐持重行走關(guān)節(jié)功能練習， 6周拍片后逐漸持重行走肌肉功能練習，3個月完全棄拐負重活動。

2 結(jié)果

術(shù)后21例患者全部獲得隨訪。術(shù)后隨訪時間14個月～5年，X線無假體周圍透亮帶，臨床無假體松動現(xiàn)象。下肢短縮在2.0 cm以內(nèi)的髖關(guān)節(jié)經(jīng)適當松解和采用加長股骨頭假體，短縮基本矯正。2例患者短縮超過3.0 cm雖依賴術(shù)中徹底松解采用加長股骨頭假體，術(shù)后仍短縮1.0 cm，但無明顯跛行。術(shù)后沒有感染、脫位及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動度明顯增加，其中2例IV度患者在術(shù)后3個月內(nèi)行走跛行，經(jīng)過6～12個月臀中肌訓練，跛行基本消失，術(shù)后隨訪Harris評分65～96分，平均89分，均取得了比較滿意的效果。

3 討論

先天性髖臼發(fā)育不良多發(fā)生于女性患者，因早期失治或治療失敗，晚期激發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙，X線表現(xiàn)為髖臼覆蓋不足或完全脫位。對于Ⅰ～Ⅱ度發(fā)育不良患者，手術(shù)方法與常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換處理方法相同，無特殊要求。而對于Ⅲ～Ⅳ度髖關(guān)節(jié)脫位的患者，由于真臼上緣斜坡狀，骨缺損，骨質(zhì)硬化真臼線，前壁較薄，后壁較厚；股骨頭變形，伴有不同程度的前傾，大粗隆較小且位置偏后，股骨髓腔狹窄，可能存在股骨近1/3的向前彎曲，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶攣縮，患肢短縮^[2]。筆者的體會是首先應明確真臼的位置，恢復患髖的正常位置，以使下肢力的傳導走行方向正常，其次使患側(cè)下肢長度延長或達到接近正常，才能消除腰髖的受力不均，減輕腰髖疼痛，改善畸形和跛行。術(shù)中髖臼成形時應徹底暴露大而淺的假臼和發(fā)育小的真臼，以髖臼橫韌帶做為成形臼床的下緣，因為髖臼后壁較厚，因此髖臼銼成形時力量要貼近后壁片避免將髖臼磨穿并選擇小號的臼假體以適應小的真臼，股骨髓腔狹窄也應匹配小號股骨柄，在股骨髓腔成形并避免前傾角過大，使柄的內(nèi)側(cè)頸始終指向股骨距與股骨干縱軸垂直，另外術(shù)中應備用捆綁帶以備骨干骨折時固定使用。

由于長期脫位軟組織攣縮嚴重，要使股骨頭牽引至接近原臼水平，必須做軟組織的充分松解，股骨近端的松解要求切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附著。通過加長頭假體來延長肢體，但不要追求短縮的徹底糾正，以避免因過度牽拉造成神經(jīng)和血管的損傷。

手術(shù)適應證^[3]：先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者只有在髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起嚴重的關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙時，才考慮人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，目的是關(guān)節(jié)炎的治療，而不是單純的矯正解剖。之所以采用Zweymuller雙錐面螺旋臼假體，是因為鈦合金假體組織相融性好,髖臼為雙錐面螺旋臼,自攻螺紋設(shè)計,擰入骨床后固定牢固。雙錐面為梯形,有利于較深的置入髖臼頂部,不易發(fā)生假體旋轉(zhuǎn),假體初期穩(wěn)定性好,后期骨長入后,達到生物固定，避免骨水泥對假體周圍的骨破壞。髖臼假體頂部為開關(guān)天窗設(shè)計,便于髖臼骨床植骨，而且，這種臼假體對骨床覆蓋要求70%以上就可獲得良好的穩(wěn)定性^[4]，不必大塊植骨，避免植骨不愈合或骨塊吸收因起松動。

筆者對21例先天性髖臼發(fā)育不良激發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎患者進行的人工全髖置換及術(shù)后隨訪觀察，患者疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動度明顯增加，本手術(shù)是治療成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法之一。近期臨床效果滿意。但病例數(shù)較少，中遠期療效尚需進一步隨訪觀察。

參 考 文 獻

［1］ 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學.科學出版社，1998：125，150.

［2］ Hartofilakidis G,Stamos K,Karachalios T,et al.Congenital hip disease in adults,classification ofacetabular deficienciesandoperativetreatmentwithacetabuloplastycombined with total hip arthroplasty.J Bone and JointSurg(Am),1996,78:638-692.

［3］ Jasty M,Anderson.MJ,Harris MH.Total hip replacemental dysplasia of hip.Clin Orthop,1995,311:40-45.

［4］ 寇伯龍, 袁燕林, 呂厚山. 先天性髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的外科治療. 中華外科雜志, 2001，39：625.