王艷卿　劉翠玲　黃鳳仙　卜玉杰　杜　偉

【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡直視下氣囊擴(kuò)張治療賁門(mén)失弛緩癥療效。方法 對(duì)36例應(yīng)用多種藥物治療效果不佳的賁門(mén)失弛緩的患者應(yīng)用內(nèi)鏡直視下氣囊擴(kuò)張治療。結(jié)果 經(jīng)內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張技術(shù)成功率為100％。36例患者治療后吞咽困難癥狀都得到緩解，未發(fā)生穿孔，嘔血或黑便等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間為6個(gè)月，3個(gè)月時(shí)癥狀緩解率為94.44％；6個(gè)月時(shí)為91.67％。結(jié)論 氣囊擴(kuò)張治療賁門(mén)失弛緩癥創(chuàng)傷小，安全有效，近期療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 氣囊擴(kuò)張術(shù)；賁門(mén)失弛緩癥

賁門(mén)失弛緩癥又稱賁門(mén)痙攣，它是食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，下食管括約肌呈失弛緩狀態(tài)。失弛緩癥的原因迄今未明，遺傳因素似不存在。目前一般認(rèn)為該病屬于神經(jīng)源性疾病。其運(yùn)動(dòng)障礙是食管膽堿能神經(jīng)支配缺陷所造成。關(guān)于本病的治療，目前研究者還不能制定具體的治療標(biāo)準(zhǔn)或治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究36例服用硝酸甘油制劑或鈣離子通道阻滯劑無(wú)效的賁門(mén)失弛緩癥患者為研究對(duì)象,給予實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù),觀察并得到以下結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2002-2007年賁門(mén)失弛緩癥患者共36例，此36例患者經(jīng)口服多種藥物療效不佳的患者，其中男14例，女22例，年齡23～56歲，平均（34.2±5.8）歲。病例均經(jīng)臨床上消化道鋇餐、電子胃十二指腸鏡檢查確診。臨床吞咽困難按Stroller分級(jí)：0級(jí)：完全不能進(jìn)食或進(jìn)水困難8例；Ⅰ級(jí)：可進(jìn)流質(zhì)飲食24例；Ⅱ級(jí)：可進(jìn)半流飲食4例；Ⅲ級(jí)：能正常進(jìn)食0例。

1.2 癥狀 吞咽困難36例（100％）；嘔吐與反流36例（100％）；胸痛30例（83.3%）；消瘦28例（77.8％）；肺部感染5例（13.9％）。

1.3 診斷 典型的臨床癥狀超過(guò)6個(gè)月，主要表現(xiàn)為咽下困難、嘔吐與反流、胸痛、消瘦、肺部感染；X線吞鋇檢查均顯示近段食管不同程度的擴(kuò)張、鋇劑潴留、遠(yuǎn)段食管逐漸變細(xì)呈鳥(niǎo)嘴樣改變；胃鏡檢查食管腔中下段擴(kuò)張，食管壁見(jiàn)輪狀收縮環(huán)，可有食物殘?jiān)匿罅粢?，賁門(mén)區(qū)持續(xù)關(guān)閉，胃鏡可通過(guò)LES進(jìn)入胃腔，鏡下及病理活檢均排除食管和胃底賁門(mén)腫瘤，食管測(cè)壓示LES壓力升高（超過(guò)胃鏡壓30 mm Hg）

1.4 食管擴(kuò)張方法 術(shù)前準(zhǔn)備：治療前流質(zhì)飲食一天，禁食12 h。術(shù)前肌內(nèi)注射解痙靈20～40 mg，強(qiáng)痛定100 mg，咽部表面麻醉。擴(kuò)張方法：常規(guī)胃鏡檢查，并進(jìn)一步吸凈食管內(nèi)潴留液，通過(guò)胃鏡活檢孔將硬不銹鋼導(dǎo)絲插入胃鏡，退出內(nèi)鏡，將擴(kuò)張氣囊前端（美國(guó)BOSTON Mierovasive系列Rigiflex, ABC）前端涂上潤(rùn)滑油，抽盡囊內(nèi)氣體，沿導(dǎo)絲將氣囊送入食管，再次插入胃鏡，并鏡下查視。將氣囊沿導(dǎo)絲緩慢送至賁門(mén)處，向氣囊內(nèi)增壓注氣并同時(shí)觀察氣囊位置，必須始終保持氣囊位置在賁門(mén)環(huán)處。待患者訴胸痛明顯時(shí)停止注氣，測(cè)試氣囊內(nèi)壓力。一般起始?jí)毫?0 psi；若患者胸痛不明顯，可增加壓力至10～15 psi，看見(jiàn)賁門(mén)處少量滲血為正。每次擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間3～5 min，間隔3 min，再擴(kuò)張1～2次。然后抽空氣囊內(nèi)氣壓，緩慢撤出氣囊，內(nèi)鏡觀察賁門(mén)區(qū)2～3 min，可見(jiàn)LES輕微撕裂或少量滲血即可退鏡。筆者將患者疼痛忍耐程度分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)：有疼痛感覺(jué)；Ⅱ級(jí)：疼痛明顯；Ⅲ級(jí)：疼痛劇烈，可以忍受；Ⅳ級(jí)：疼痛劇烈，無(wú)法忍受。事先與患者手語(yǔ)約定，注氣擴(kuò)張時(shí)，一般選擇Ⅱ～Ⅲ級(jí)。術(shù)后禁食6～24 h，常規(guī)抗感染、抑酸等治療。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)賁門(mén)口直徑增加與自覺(jué)癥狀改善情況分為：顯效：臨床癥狀消失，稀鋇透視賁門(mén)管開(kāi)放﹥1.0 cm，食管擴(kuò)張最寬徑縮小﹥1/3；有效：吞咽困難改善，稀鋇透視賁門(mén)管開(kāi)放在0.5～1.0 cm，食管擴(kuò)張最寬徑縮小﹤1/3；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，稀鋇透視賁門(mén)管通過(guò)受阻或呈線形，食管擴(kuò)張直徑無(wú)變化。

2.2 療效 本組36例患者，擴(kuò)張顯效33例，有效3例，擴(kuò)張成功率為100％，其中34例患者在首次擴(kuò)張術(shù)后1～12周內(nèi)，又進(jìn)行了2次以上的再次擴(kuò)張。多數(shù)患者需擴(kuò)張3~4次，有7例患者進(jìn)行6~8次的擴(kuò)張，均獲成功。隨訪3個(gè)月，有2例再次出現(xiàn)吞咽困難，占5.56％，有效率94.44％；6個(gè)月時(shí)有3例出現(xiàn)吞咽困難，占8.33％，有效率91.67％，再行氣囊擴(kuò)張時(shí)癥狀消失。

2.3 并發(fā)癥 本組患者擴(kuò)張時(shí)感不同程度的胸骨后疼痛，部分患者擴(kuò)張后局部黏膜有輕度出血。未發(fā)生食管穿孔、上消化道出血（嘔血或黑便）及返流性食管炎等并發(fā)癥。

3 討論

賁門(mén)失弛緩癥是一個(gè)相對(duì)少見(jiàn)的疾病，男女及各人種皆可發(fā)生。幾世紀(jì)前就有該病的描述，可能因?yàn)橄鄬?duì)少見(jiàn)，對(duì)其致病原因知之甚少，同樣，關(guān)于其病因診斷和治療也仍有許多問(wèn)題。因病理學(xué)診斷尚在研究中，賁門(mén)失遲緩癥的診斷基于臨床、放射線檢查和食管壓力測(cè)定三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果。

賁門(mén)失弛緩癥的標(biāo)志性癥狀是吞咽困難、胸痛以及返流。實(shí)際上，不同研究報(bào)道顯示，大約82％～100％的賁門(mén)失弛緩患者有吞咽困難，17％～95％有胸痛，59％～81％有返流。鋇餐檢查是確診賁門(mén)失弛緩癥的最可靠的放射線檢查方法。特異性表現(xiàn)包括胃食管連接部平滑地逐漸變窄（鳥(niǎo)嘴樣改變），伴有近段食管擴(kuò)張，其內(nèi)充滿液體或食物殘?jiān)Ｃ黠@的賁門(mén)失弛緩癥偶爾可經(jīng)上消化道內(nèi)鏡檢查診斷。與鋇餐檢查相同，內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)的食物殘留，明顯的食管擴(kuò)張和LES或胃食管連接部過(guò)緊，特征性表現(xiàn)是當(dāng)施以輕中度壓力時(shí)狹窄處突然開(kāi)放。然而，對(duì)于一些輕微病例，內(nèi)鏡檢查可以完全正常。因此，內(nèi)鏡在診斷賁門(mén)失弛緩癥中的作用有限。

試圖獲得關(guān)于賁門(mén)失弛緩癥的最佳初始治療策略的共識(shí)意見(jiàn)，是食管病學(xué)爭(zhēng)論的主要問(wèn)題之一，甚至決策模型也未能達(dá)成一致。新近一項(xiàng)研究?jī)A向于充氣擴(kuò)張術(shù)^[1]，而另一項(xiàng)研究支持腹腔鏡下肌切開(kāi)術(shù)^[2]。

外科賁門(mén)肌切開(kāi)術(shù)是治療賁門(mén)失弛緩癥的重要而有效的方法，尤其是腹腔鏡下肌切開(kāi)術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，有同樣療效，但由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，且需由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)專家完成，限制了賁門(mén)失弛緩癥的手術(shù)治療。使球囊擴(kuò)張仍是目前治療賁門(mén)失弛緩癥的首要選擇。

大多數(shù)作者一致認(rèn)為，老年患者一次成功實(shí)施球囊擴(kuò)張后療效可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，5年的隨訪資料明確顯示，單次治療后30%～50%的患者可以保持療效^[3]。通常患者在5年內(nèi)需要2-3次擴(kuò)張以維持癥狀緩解。Parkmen的經(jīng)典研究5年隨訪后發(fā)現(xiàn)3次重復(fù)擴(kuò)張可使90%的患者維持癥狀緩解，在這一期間，只有15%的患者需要行括約肌切開(kāi)手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張技術(shù)成功率為100%，36例患者隨訪時(shí)間為6個(gè)月。3個(gè)月時(shí)，癥狀緩解率為94.44%；6個(gè)月時(shí)為91.67%。

充氣球囊擴(kuò)張治療賁門(mén)失弛緩癥并非沒(méi)有危險(xiǎn)，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為食管穿孔。多數(shù)研究報(bào)道的穿孔率在0~6%之間。食管穿孔的預(yù)后很差，創(chuàng)傷性食管穿孔的死亡率為10%左右。球囊擴(kuò)張后，食管穿孔危險(xiǎn)增加的相關(guān)因素包括：①初次擴(kuò)張；②食管高幅收縮；③營(yíng)養(yǎng)不良。其他球囊擴(kuò)張并發(fā)癥包括血腫和胸痛。胸痛相當(dāng)常見(jiàn)，且最初存在胸痛的賁門(mén)失弛緩癥患者在球囊擴(kuò)張后更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的胸痛。擴(kuò)張后也可出現(xiàn)長(zhǎng)期并發(fā)癥。不定期的PH檢測(cè)發(fā)現(xiàn)胃食管返流較常見(jiàn)，但通常不嚴(yán)重，質(zhì)子泵治療有效。另有球囊擴(kuò)張術(shù)后遠(yuǎn)端食管出現(xiàn)憩室的報(bào)道。本研究36例患者球囊擴(kuò)張術(shù)后均引起胸痛，但1周內(nèi)均緩解，無(wú)一例出現(xiàn)血腫及食管穿孔。至于長(zhǎng)期并發(fā)癥，因缺少隨訪而無(wú)確切資料?？傊?，賁門(mén)失弛緩癥的球囊擴(kuò)張治療是一種安全、有效的治療方法。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ O Connor JB, Singer ME, Tmperiale TF, et al. The cost-effectiveness of treatment strategies for achalasia. Dig Dis Sci， 2002, 47:1516-1525.

［2］ Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, et al. A decision analysis of the optimal approach to achalasia: Laparoscopic Heller myotomy with partial fundoplication, thoracoscopic Heller myotomy, pneumatic clilation, or botulinum toxin injection. J Gastrointest Surg，2001, 5:192-205.［3］ West RL, Hirsch DP, Bartelsman JF, et al. Long term results of pneumatic dilation in achalasia followed for more than 5 years. Am J Gastroenterol，2002, 97:1346-1351.