康　威

【摘要】 目的 觀察氯沙坦和前列腺素E₁聯(lián)合治療糖尿病腎?。―N）的療效。方法 臨床將糖尿病腎病60例患者隨機(jī)分成3組，分別為氯沙坦組，前列腺素E₁組及聯(lián)合用藥組，療程均為4周，觀察用藥前后的尿白蛋白排泄率（UAER）。結(jié)果 各組UAER均有明顯降低（P<0.05），聯(lián)合用藥組與單獨(dú)用藥組比較，差異有顯著性。結(jié)論 氯沙坦聯(lián)合前列腺素E₁治療早期糖尿病腎病較單獨(dú)應(yīng)用更有效，從而預(yù)防和延緩2型糖尿病腎病的病程。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎??；氯沙坦；前列腺素E₁

糖尿病腎?。―N）是糖尿病重要的并發(fā)癥之一，是糖尿病致死，致殘的重要原因之一，目前已成為導(dǎo)致終末期腎衰的最主要疾病。因此，對(duì)糖尿病腎病采取早期診斷，早期預(yù)防，早期治療十分重要，本文觀察并比較單用氯沙坦和前列腺素E₁及兩藥聯(lián)用治療早期DN的臨床療效。

1 資料方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本院2003年2月至2006年2月糖尿患者160例，其中男35例，女25例。平均年齡（50.1±7.6）歲。糖尿病病程在5~20年之間，入選對(duì)象排除急慢性腎炎，尿路感染，發(fā)熱，酮癥酸中毒，近期使用腎毒性藥物等引起的蛋白尿。所有病例均符合WHO1999年國(guó)際糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（尿白蛋白排泄率20~200 μg/min）。隨機(jī)分為氯沙坦組19例，前列腺素E₁組20例及聯(lián)合用藥組21例。3組間患者性別，年齡，病程，血糖及綜合治療方案差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

1.2 治療方法 所有入選對(duì)象均給予嚴(yán)格糖尿病綜合治療，使用胰島素或口服降糖藥嚴(yán)格控制血糖，空腹血糖（FPG）為（6.0±1.8）mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPG）為（8.2±2.6）mmol/L，血壓控制在收縮壓（SBP）（135±15）mm Hg，舒張壓（DBP）為 （90±15）mm Hg，三酰甘油（TG）為（1.48±0.48）mmol/L，膽固醇（Tch）為（4.95±0.68）mmol/L。氯沙坦組給予氯沙坦50 mg，1次/d口服。前列腺素E₁組給予PGE₁100 μg加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，1次/d，聯(lián)合用藥組給予氯沙坦50 mg1次/d口服，PGE₁100 μg加入生理鹽水250 ml中1次/d靜脈滴注。療程均為4周。

1.3 觀察指標(biāo) 各組分別于治療前后檢測(cè)24 h尿白蛋白排泄率（UAER），并測(cè)治療前后HbA1c，BUN，血Cr，TG，Tch。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 結(jié)果以x±s表示，組間資料顯著性差異采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組在治療后UAER下降差異均有顯著性（見表1），而聯(lián)合用藥組效果更為明顯。

2.2 各組治療前后HbA1c，BUN，Cr，CH，TG的變化比較（見表2，3），各組治療前后及組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P>0.05。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病并發(fā)微血管病變的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。糖尿病腎病多發(fā)于中老年，與糖尿病病程成正相關(guān)，其發(fā)病多為腎小球動(dòng)脈硬化和腎臟的血流灌注不良而導(dǎo)致的一系列生理病理改變。糖尿病腎病的臨床特征是持續(xù)性蛋白尿［1］，腎小球?yàn)V過下降，平均每月下降0.9~1.2 ml/min，白蛋白尿的排泄率>200 μg/min，尿常規(guī)蛋白陽性，是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭最常見的原因，后果嚴(yán)重，致殘致死率高。2型糖尿病患者中，糖尿病腎病導(dǎo)致慢性腎衰的發(fā)生率介于25%~60%。

在DN的治療方面，目前已肯定的治療措施有控制血糖，血壓，血脂，低蛋白飲食，降低腎小球內(nèi)高壓和減輕腎小球高濾過狀態(tài)。在本文研究中，所有入選糖尿病患者在實(shí)驗(yàn)前已進(jìn)行嚴(yán)格治療，血糖（空腹及餐后2 h），糖化血紅蛋白，血壓，三酰甘油，膽固醇等重要指標(biāo)，均已達(dá)到良好控制，去除了血糖，血壓，血脂對(duì)糖尿病腎病的影響。

隨著應(yīng)用ATIRA（血管緊張素Ⅱ~Ⅰ型受體阻滯劑）對(duì)2型糖尿病的研究，氯沙坦作為ATIRA的先驅(qū)藥物在DN的治療中占據(jù)了顯著地位，腎素-血管緊張系統(tǒng)（RAS）異常是DN發(fā)病的重要參與因素，血管緊張Ⅱ（AngⅡ）是RAS的主要活性肽，在DN 中起重要作用。AngⅡ的合成具有多途徑的特點(diǎn)，AngⅡ通過與其特異性受體結(jié)合發(fā)揮幾乎所有的生物學(xué)效應(yīng)，其與受體AT1結(jié)合后可提高腎小球毛細(xì)血管跨膜壓，增加蛋白尿，促進(jìn)轉(zhuǎn)化因子β₁表達(dá)（TGFβ₁），促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成增加及降解減少，損傷足細(xì)胞，使尿蛋白增加，通過細(xì)胞凋亡機(jī)制誘導(dǎo)腎小管萎縮等，通過血流動(dòng)力學(xué)及非血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)等多種途徑導(dǎo)致腎小球硬化及其間質(zhì)纖維化［2］。研究證明，應(yīng)用ATIRA阻斷AngⅡ~Ⅰ受體（ATIR）介導(dǎo)的生物效應(yīng)，能抑制AngⅡ的致病作用，起到保護(hù)早期DN腎功能作用，但因AngⅡ合成為多途徑，ACEI僅抑制轉(zhuǎn)換酶的途徑。阻斷RAS不完全；ATIRA由于能夠阻斷非ACE途徑產(chǎn)生AngⅡ，在受體水平發(fā)揮阻斷作用，較ACEI效果更專一，更有效；同時(shí)AT1受體阻斷后，較高的血管緊張素可以刺激Ⅱ 型受體（AT2），后者具有抗增生作用，理論上較ACEI更好，且其不影響激肽，故無咳嗽不良反應(yīng)。

糖尿病腎病早期即有腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常，表現(xiàn)為腎小球處于高灌注，高濾過狀態(tài)。這種高濾過久之導(dǎo)致系膜細(xì)胞與基質(zhì)的增生，腎小球硬化，腎血漿流量不斷下降。同時(shí)，糖尿病時(shí)持續(xù)的高血糖狀態(tài)和脂質(zhì)代謝紊亂，致使血液粘度增加，血細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，腎血流速度減慢，同時(shí)血小板損傷，血栓素TXA2釋放增多，引起血小板聚集，血管內(nèi)皮損傷，促使脂質(zhì)沉著，腎小球毛細(xì)血管微血栓形成，血管通透性增強(qiáng)，尿蛋白排出增多。

PGE₁治療DN的機(jī)制：①改善血流動(dòng)力學(xué)，通過增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的CAMP含量，發(fā)揮其擴(kuò)血管的作用，降低外周阻力，增加腎血流量；②改善血液流變學(xué)。PGE₁有抑制血小板凝集，降低血小板的高反應(yīng)和血栓素（TX）A2水平，可抑制血小板活性，促使血栓周圍已活化的血小板逆轉(zhuǎn)，改善紅細(xì)胞的變形能力；③PGE₁可激活脂蛋白酶及促進(jìn)三酰甘油水解，降低血脂和血粘度；④PGE₁可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織型纖溶活性（t-PA），具有直接溶栓作用。

氯沙坦與前列腺素E₁二者聯(lián)合總體上延緩了糖尿病腎病的發(fā)展，明顯提高了臨床治療療效，且在治療過程中沒發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用，故聯(lián)合用藥治療安全，有效，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 孫福慶，王風(fēng)華.糖尿病腎病早期診斷的研究進(jìn)展.遼寧實(shí)用糖尿病雜志，2000,8 ：49.

［2］ 林善琰.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展.中華內(nèi)科雜志, 2001,40 （11）：782-783.