王西山

【摘要】 目的 討膽道取石術后殘余結石的相關因素。方法 回顧分析2004-2008年入院治療的患者資料。結論 殘余結石的早發(fā)現(xiàn)及合理治療是治療殘余結石的關鍵。對殘留結石的預防可通過術前檢查，術中探查等等，提高手術成功率。

【關鍵詞】 殘余結石;相關因素

膽管結石是膽道是常見病，但治療卻是相當困難的。多數(shù)患者經(jīng)多次手術，仍未徹底治愈。雖然手術已達到較高水平，但術后膽道殘余結石發(fā)生率仍較高?，F(xiàn)對院外二科收治的85例患者進行分析，對造成膽道殘余結石的主要原因進行分析，并提出相應的預防和治療措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年1月至2007年12月河南省許昌縣人民醫(yī)院收治殘余膽管結石98例。其中男47例,女51例,年齡21~85歲之間，平均53歲，病程在10年以內(nèi)者49例(50%)，10～20年者25例(26%)，20年以上者23例(24%)。上腹脹痛感20例，膽絞痛反復發(fā)作者37例，膽絞痛伴發(fā)胰腺炎的17例，其余患者均無癥狀。

1.2 殘余結石的診斷 殘余結石應包括:①膽道手術中已發(fā)現(xiàn)但未能取出的結石;②術后經(jīng)膽道引流管造影或膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)的結石;③膽道術后3個月內(nèi)反復疼痛、發(fā)熱、黃疸，并經(jīng)膽道造影證實的膽道結石;④單純膽囊切道造影。殘留結石的診斷依據(jù)：:①手術切除膽囊和切開總膽管取石后,再次出現(xiàn)膽石癥患者;②經(jīng)T管造影或B超、CT等檢查發(fā)現(xiàn)結石者;③再次手術證明膽道內(nèi)有結石者^[1]。對肝內(nèi)膽管結石行膽道取石術后的患者,常規(guī)于術后9~31 d進行經(jīng)T管膽道造影,未發(fā)現(xiàn)殘余結石者,根據(jù)T管拔除原則和方法拔除T管,3個月內(nèi)復查B超。

1.3 膽道殘余結石多發(fā)生在下列情況 膽囊結石在行膽囊切除術時結石落入膽道而沒有及時發(fā)現(xiàn),結石又不能進入腸道者?；颊卟∏閺碗s,不宜行廣泛的探查及其他復雜的術式,僅行膽總管切開取石T管引流，術前對病情沒有足夠的了解等等。在膽道結石的形成中膽道感染起著很重要的作用。膽道取石術后的復發(fā)性結石中也應該重視感染的作用。因此,結石的取出并不意味著膽道結石的痊愈。膽道梗阻在結石的形成中同樣起著重要的作用。

2 殘留性結石的成因

膽道術后殘余結石的原因較多，主要有:①急診入院者術前不做全面檢查，對術前病史了解不全面;②術前檢查不完善，術中未作膽管造影，膽管鏡檢查，盲目取石。③患者情況不好，營養(yǎng)狀況差：④術中無相應的檢查手段，不能及時發(fā)現(xiàn)問題在術中立即解決;⑤結石所在位置特殊，使取石困難。術者經(jīng)驗不足同樣是一個重要的原因,手術探查時的漏查，只滿足某處明顯病灶的發(fā)現(xiàn), 而忽視了進一步尋找并存其他病變，或是未嚴格掌握總膽管探查指征或操作不當,將結石推入左右肝管內(nèi);術式選擇不當也易致殘石留于總膽管下端造成反復感染。

3 預防措施

對結石殘留的因素進行預防，對提高遠期療效具有重要意義。膽道鏡是目前治療膽道術后殘余結石有效、安全和主要的方法，也是預防殘余結石的方法之一。①應使狀況差的患者要積極地作好術前準備,增強患者的體質②術前充分應用膽道造影、B超，明確結石的分布、數(shù)量及膽道病理改變，減少手術的盲目性。③要嚴格掌握膽總管探查的指征，術中仔細探查結石，輕柔取石并注意結石的完整性④術中應進行必要的輔助檢查 ,及時地發(fā)現(xiàn)殘留的結石和膽道狹窄。術中膽道鏡可彌補術前檢查的不足，直接發(fā)現(xiàn)并取出結石⑤手術解除膽管的狹窄。術中行膽道造影，但要注意造影劑濃度不宜超過25%,徐徐注入,不可過快,并避免空氣進入膽道。⑥重視膽道感染的治療。⑦加強術后利膽溶石的治療⑧對于帶有T管引流的患者,在拔管前要進行常規(guī)T管造影。⑨加強營養(yǎng),尤其應增加蛋白質和纖維素的攝入量,減少膽固醇的攝入量^[2]。術后膽道鏡是治療殘余結石的有效手段。經(jīng)膽道鏡單純用取石網(wǎng)或附加溶石、激光碎石等綜合措施可以明顯提高療效，減少殘石率。嚴密觀察對急診患者病情的情況下采取有力措施，控制病情惡化，盡可能將急診手術轉變?yōu)閾衿谑中g，也可減少殘石的發(fā)生^[3]。術后應用消炎利膽藥物,既可增加膽汁流量,還可以解除膽道痙攣,控制感染。

4 討論

膽道殘留結石并不是都要再手術,只有經(jīng)保守治療無效時有黃疸者,才應手術治療。對置T 管引流者,術后應注意觀察膽汁引流量及性質，出現(xiàn)小結石排出或間斷引流不暢,提示殘留結石可能。拔除T 管前,應再行T 管造影檢查,一旦發(fā)現(xiàn)殘留結石,可經(jīng)T 管竇道取石。對行手術者，術前應首先作好準備,采用B超、CT、PTC、ERCP檢查,盡可能多地了解肝內(nèi)情況、膽管解剖變異`膽管狹窄、梗阻部位和結石大小、數(shù)量。應改善患者營養(yǎng)狀況,注意心肝腎功能,控制感染,以增強患者耐受力。選擇好手術時機,采取合適的手術方式。術中取盡結石,術后保證膽道和膽腸引流的通暢^[4]。殘余結石梗阻致發(fā)生急性重癥膽管炎，因此對膽管殘余結石患者,術中應盡量采用B超、膽道鏡等方法,或肝部分切除術等,爭取取盡結石,防止殘留或復發(fā)。綜上所述，膽道殘余結石的治療，是一個棘手的問題。只要采用多種方法綜合治療，才可提高膽道殘余結石的治愈率^[5]。

參 考 文 獻

［1］ 梁浩暉，王成友，張敏杰，等.57例膽道殘余結石的診斷和治療.廣東醫(yī)學院學報，2006 ，24（1）： 24.

［2］ 馬玉剛,武林楓,代文杰，等.膽道結石術后復發(fā)與殘留的成因及預防.肝膽胰外科雜志，2008，3（20）：147-149.

［3］ 李立春，朱紅，李曉，等.膽道殘余結石的綜合治療.肝膽外科雜志，1997，5（3）：155-156.

［4］ 計啟順.膽道殘留結石再手術91例臨床分析.華中醫(yī)學雜志，2000，（24）3：165.

［5］ 劉鳳恩,王小農(nóng),董大磻.膽道殘余結石53例臨床分析. 贛南醫(yī)學院學報，1994，2（6）：129-131.