易城輝　袁福建　丁來貴　梁榮生

【摘要】 目的 分析腎血管平滑肌脂肪瘤（RAML）的影像表現(xiàn)及其臨床應(yīng)用價(jià)值，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法 23例確診的RAML，均行超聲、螺旋CT檢查，CT增強(qiáng)檢查7例；8例行MRI檢查。結(jié)果 23例RAML超聲檢查呈高回聲者11例，混合性回聲者7例，等低回聲者5例。術(shù)前診斷13例。CT平掃呈低密度者4例，等低混雜密度者14例， 等高密度者5例。增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化，并見延遲強(qiáng)化。脂肪性低密度是其特征性表現(xiàn)。術(shù)前診斷19例。MRI檢查T1WI、T2WI呈中高信號(hào)3例，呈等低信號(hào)5例；8例T2WI脂肪抑制時(shí)均呈低信號(hào)或信號(hào)明顯減低。術(shù)前診斷8例。結(jié)論 CT及MRI檢查、特別是CT薄層加多期增強(qiáng)掃描及MRI脂肪抑制技術(shù)是診斷RAML最有效的影像學(xué)方法，圖像后處理技術(shù)對(duì)指導(dǎo)外科治療具有一定的價(jià)值；而超聲檢查對(duì)無癥狀者病灶的檢出及初診非常重要；疑難病例需行穿刺活檢確診。

【關(guān)鍵詞】 血管平滑肌脂肪瘤；超聲成像；體層攝影術(shù)

對(duì)我院2003年6月至2008年12月經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實(shí)的23例腎血管平滑肌脂肪瘤（以下簡稱RAML）的臨床影像分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男8例，女15例，年齡23～68歲（平均40.2歲） 病程最短2個(gè)月，最長6年。除1例合并多發(fā)結(jié)節(jié)硬化癥外，均為單純RAML。臨床表現(xiàn)：無癥狀或腰部不適、酸脹痛17例，腹部包塊4例，血尿 2例。腫塊最小1.2 cm×1.8 cm，最大7.8 cm×9.2 cm；23例均經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實(shí)。

1.2 方法 超聲、螺旋CT平掃檢查23例，螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CMP期和NP期雙期掃描檢查7例，MRI檢查8例。其中超聲主要是B超檢查，螺旋CT檢查后圖像后處理重建5例；MRI行橫斷面、冠狀位平掃加病灶部位矢狀位平掃。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位 單腎單發(fā)20例（左腎7例；右腎13例），單腎多發(fā)2例，雙腎多發(fā)1例。

2.2 超聲檢查 23例RAML超聲檢查呈高回聲者11例，混合性回聲者7例，等低回聲者5例。常規(guī)B超結(jié)合彩超綜合分析術(shù)前診斷13例。

2.3 CT檢查 RAML呈低密度者4例，等低混雜密度者14例， 等高密度者5例。增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期呈明顯均勻強(qiáng)化，腎實(shí)質(zhì)期與相鄰的腎實(shí)質(zhì)相比則呈均勻低密度，并見延遲強(qiáng)化。脂肪性低密度是診斷RAML的特征性表現(xiàn)；薄層掃描有利于脂肪組織的檢出。術(shù)前診斷19例。

2．4 MRI檢查 SE序列T1WI、T2WI呈中高信號(hào)3例，呈等低信號(hào)5例；8例T2WI脂肪抑制時(shí)均呈低信號(hào)或信號(hào)明顯減低。結(jié)合CT增強(qiáng)檢查術(shù)前診斷8例。

3 討論

3.1 臨床與病理 AML是腎最為常見的良性腫瘤，約占腎腫瘤的0.3%～3%^[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為兩型：Ⅰ型為雙側(cè)、多發(fā)，無癥狀，青年居多，約20%伴結(jié)節(jié)硬化；Ⅱ型為單側(cè)，孤立性腫塊，不伴結(jié)節(jié)硬化，30～70歲女性居多。以后者多見，本組有22例。大多數(shù)患者無癥狀或輕微腰部不適、酸脹痛，腫瘤破裂出血可出現(xiàn)突發(fā)性腰痛；少數(shù)病例有血尿、腹部包塊。RAML因血管、平滑肌和脂肪含量不同，有學(xué)者^[2]依脂肪含量病理學(xué)上將其分為3型：Ⅰ型幾乎都是脂肪；Ⅱ型脂肪與血管、平滑肌混雜；Ⅲ型腫瘤內(nèi)少脂肪或無脂肪，大多為平滑肌和血管組織。本組病例有18例屬Ⅰ、Ⅱ型與以往文獻(xiàn)報(bào)告相似。Ⅲ型5例，少見；是誤診或未能定性診斷的主要原因^[3]。本組CT檢查4例誤、漏診中3例為Ⅲ型。臨床兩種類型的病理改變相同。大體上腫瘤外表光滑，圓形、卵圓形或分葉狀腫塊。境界清楚，無包膜，生長緩慢以膨脹方式取代正常腎實(shí)質(zhì)。壓迫腎盂腎盞使之變形但無破壞。約有1/4腫瘤向外生長，甚至穿破腎包膜進(jìn)入腎周間隙。由于向外突出的腫瘤缺乏彈力內(nèi)膜，常造成腫瘤內(nèi)和腎周出血^[4]。

3.2 影像學(xué)改變 目前，臨床上用于RAML的影像學(xué)檢查主要為X線、超聲、CT、MRI、DSA等。

超聲檢查RAML呈高回聲或混合回聲、低回聲占位，定性比較困難。但超聲是腹部實(shí)質(zhì)臟器常規(guī)檢查，臨床上腹部健康體檢亦基本做B超檢查。而RAML患者大多數(shù)無明顯癥狀；因此B超在病灶的檢出及初步方面顯得非常重要。根據(jù)以上病例組分析超聲檢查病灶顯示率為100%，術(shù)前確診率約56.5%；與相關(guān)文獻(xiàn)資料吻合。此外它是一種簡便，經(jīng)濟(jì)，快速，有效的檢查方法；同時(shí)它還具有無輻射、時(shí)實(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)；臨床上疑難病例常用其來引導(dǎo)穿刺活檢。而且常規(guī)B超結(jié)合CDFI示腫瘤內(nèi)血流信號(hào)少,PW測(cè)及其動(dòng)脈血流為低速高阻型改變綜合分析可提高RAML的診斷準(zhǔn)確性^[5]。

CT及MRI檢查，特別是CT薄層掃描加多期增強(qiáng)掃描及MRI脂肪抑制等技術(shù)的臨床應(yīng)用；明顯提高了RAML的診斷率。CT表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)無包膜但境界清楚的混雜密度腫塊，內(nèi)有脂肪性密度灶和軟組織密度區(qū)，前者為瘤內(nèi)脂肪成分，后者代表病變內(nèi)血管和平滑肌組織。脂肪性低密度是診斷AML的特征性表現(xiàn)，當(dāng)脂肪成分少時(shí)，應(yīng)采用薄層掃描，減少部分容積效應(yīng)的影響，增加顯示脂肪的敏感度。增強(qiáng)檢查，腫塊內(nèi)脂肪性低密度區(qū)無強(qiáng)化，軟組織密度區(qū)較明顯強(qiáng)化, 強(qiáng)化程度均低于腎實(shí)質(zhì)，并可見延遲強(qiáng)化；有時(shí)腫塊內(nèi)或包膜下可見出血征象。（圖1、2）MRI表現(xiàn)為T1WI、T2WI呈混雜信號(hào)腫塊，內(nèi)有脂肪性高信號(hào)或中高信號(hào)灶，且可為脂肪抑制技術(shù)所抑制而信號(hào)明顯下降或呈低信號(hào)，并發(fā)出血隨期齡而有不同信號(hào)強(qiáng)度。（圖片4、5）以上病例組術(shù)前CT及MRI檢查確診率明顯高于超聲檢查；特別是MRI檢查確診率為100%（由于本組MRI病例數(shù)較少，可能存在一定的誤差，有待以后的工作中收集、分析、總結(jié)）。因此CT及MRI檢查目前已成為RAML最重要的影像診斷方法。此外圖像后處理技術(shù)的運(yùn)用能夠較好的顯示病灶立體結(jié)構(gòu)及病灶與腎盂腎盞、腎門、腎上腺、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈等結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，對(duì)鑒別診斷及指導(dǎo)外科手術(shù)具有一定的意義。

3.4 鑒別診斷 RAML典型者診斷不難；但不典型病例，容易誤、漏診。而RAML的治療與預(yù)后和腎癌不同，因此鑒別診斷非常重要；尤其是與其他腎實(shí)質(zhì)腫瘤特別是腎癌的鑒別。

3.4.1 腎癌 腎癌與以血管平滑肌為主的RAML容易混淆，常易誤診。①RAML多數(shù)生長在腎外圍，即腫瘤主體大部分位于輪廓線外；而腎癌一般大部分位于腎輪廓線之內(nèi)；②RAML的輪廓光整，和腎實(shí)質(zhì)交界面顯示清晰，見杯口狀隆起，即杯口征；部分病例與腎實(shí)質(zhì)交界平直，部分在橫斷位上呈三角形，即劈裂征^[6]。而腎癌則常呈較完整的圓形或類圓形；③RAML一般無液化壞死及鈣化灶， CT平掃時(shí)大部分呈均勻略高密度；而腎癌呈等、低密度，且不均勻，可有囊變壞死；一般病灶出血多見于RAML；④RAML在腎皮質(zhì)期增強(qiáng)圖象上呈明顯均勻強(qiáng)化，在腎實(shí)質(zhì)期與相鄰的腎實(shí)質(zhì)相比則呈均勻低密度，并見延遲強(qiáng)化。而腎癌少見均勻強(qiáng)化及延遲強(qiáng)化；⑤RAML MRI T1WI、T2WI上病灶內(nèi)有脂肪性中、高信號(hào)灶，T2WI脂肪抑制時(shí)呈低信號(hào)或信號(hào)明顯下降，這是RAML區(qū)別于腎癌最具特征性的征象^[7]；⑥常規(guī)B超結(jié)合CDFI示腫瘤內(nèi)血流信號(hào)少、PW測(cè)及其動(dòng)脈血流為低速高阻型改變亦有助于兩者的鑒別。

3.4.2 富脂肪的AML需與下列疾病鑒別 ①脂肪瘤和脂肪肉瘤：脂肪瘤為密度低而均勻的腫塊，境界清楚，幾乎沒有軟組織成分，很少合并出血；CT增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)無強(qiáng)化。而脂肪肉瘤屬惡性腫瘤，表現(xiàn)為邊緣不清和浸潤性改變；②畸胎瘤：罕見，除有脂肪及軟組織成分外，另一特征是有鈣化或骨化影像組織。

典型病例：

3.4.3 特殊部位的AML需與下列疾病鑒別 ①腎上極的AML需與腎上腺髓質(zhì)瘤鑒別:兩者均含有脂肪成分，易與混淆，超聲檢查及CT增強(qiáng)、MRI檢查顯示腎上極皮質(zhì)完整與否及臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查有助于兩者的鑒別；②腎盂內(nèi)的AML需與腎盂癌等鑒別:腫瘤邊界清除、病灶內(nèi)含有脂肪密度及雙腎多發(fā)病灶者多考慮為AML（圖3）；而腎盂癌常單發(fā)，易破壞腎盂腎盞并累及上段輸尿管；腫瘤多與腎實(shí)質(zhì)分界不清。

3.4.4 極少數(shù)疑難者應(yīng)多種影像聯(lián)合診斷，必要時(shí)行影像引導(dǎo)下穿刺活檢，為臨床診斷提供確切的診斷信息。

參 考 文 獻(xiàn)

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［2］ 劉曉杰，張艷華，高桂芬.腎血管平滑肌脂肪瘤CT、B型超聲的影像診斷.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，33（1）：145-146.

［3］ 張玉河，蔣杰，趙輝，等.腎血管平滑肌脂肪瘤的CT診斷（附9例報(bào)告）.臨床放射學(xué)雜志，1999，18（11）：706-707.

［4］ 曹丹慶， 蔡祖龍. 全身CT診斷學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1996： 543.

［5］ 朱愛民.腎血管平滑肌脂肪瘤的超聲診斷與鑒別診斷. 實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，6：390-392

［6］ 唐光健，許燕．腎血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的CT鑒別診斷．中華放射學(xué)雜志，2004,38：1090-1093.

［7］ 陳星榮，沈天真．全身CT和MRI.上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1994：653-654.