張玉慶　高凌雁

妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征）系產科危及母嬰生命的嚴重并發(fā)癥，是孕產婦及圍生兒死亡的主要原因之一。采取剖宮產手術終止妊娠是治療妊娠末期妊高征的有效措施，但妊娠本身對母體的生理影響及妊高征所致的各種并發(fā)癥使得手術麻醉變的復雜，麻醉風險極高。

1 妊高征的病因

有關妊高征的病因至今尚未完全闡明。目前公認的說法是：由于遺傳方面的某些缺陷導致母-胎免疫功能失調，胎盤缺血、缺氧或免疫病理反應引起毒性因子產生，損傷血管內皮，引起全身小動脈痙攣，從而發(fā)生妊娠高血壓綜合征。

2 妊高征的病理生理

2.1 中樞神經系統(tǒng) 表現為高度易激惹性，如頭痛、視力障礙及病理反射亢進等，其嚴重程度并不肯定與高血壓的嚴重程度一致。妊高征死亡的孕婦中有30%~40%是由于發(fā)生了腦出血。

2.2 心血管系統(tǒng) 持續(xù)收縮壓大于18.7 kPa（140 mm Hg）或持續(xù)性舒張壓大于12.0 kpa（90 mm Hg）。盡管患者體內總的水分和鈉的含量增加，但由于體液和蛋白質從血管轉移至血管外，結果導致血容量不足，嚴重者血容量缺失可達40%，而且出現低蛋白血癥和外周水腫。嚴重妊高征者由于心室功能障礙、膠體滲透壓降低、血管內靜水壓增高和肺毛細血管滲透性增加出現肺水增多傾向，約20%可以發(fā)生肺水腫。由于心臟前負荷及心搏量降低和左心室后負荷升高，可發(fā)生心力衰竭。

2.3 凝血 妊高征患者最常見的凝血功能障礙是相對性血小板減少（100~150）×109/L，盡管血小板計數正常，但功能可能受損。嚴重時患者凝血酶原和部分凝血激酶時間延長。

2.4 腎臟 由于腎小球血管收縮以及腎小球上皮細胞腫脹和纖維沉積，可以出現腎功能異常，表現為腎臟血流量和腎小球濾過率顯著下降，血尿素氮和肌酐水平升高。

2.5 肝臟 肝血流量減少，可出現谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶和堿性酶酸升高。

2.6 胎盤 胎盤低灌注，可導致胎兒慢性缺氧和宮內發(fā)育遲緩。

3 術前治療

目前重度妊高征的治療仍然以對癥治療為主，即解痙、降壓、擴容和預防各種并發(fā)癥如DIC、腦血管意外、肝腎功能損害等。

3.1 降壓 藥物降壓要求將舒張壓控制在90~100 mm Hg，收縮壓控制在140~160 mm Hg，平均動脈壓控制在125 mm Hg；但要避免血壓驟降至130/80 mm Hg以下，否則可能因為子宮胎盤灌注不足而導致胎兒宮內窘迫。常用藥物：肼屈嗪、拉貝洛爾、甲基多巴、酮色林等，藥物選擇需注意其不良反應對母體、胎兒的影響。

3.2 解痙 解痙治療一直是重度妊高征治療的最重要的一環(huán)，因此，硫酸鎂仍然是治療重度妊高征的首選藥。由于硫酸鎂的有效治療濃度與毒副反應的血鎂相差甚窄，有效血鎂濃度1.7~3.0 mmol/L（4.2~7.2 mg/dl）毒副反應的硫酸鎂濃度為3.4 mmol/L，故臨床使用風險較大。為減少硫酸鎂的用量，聯(lián)合應用新利尿合劑是目前應用較多的妊高征解痙方案，硫酸鎂15~20 mg/d加入葡萄糖注射液中靜脈滴注；呋塞米60 mg，多巴胺20 mg，酚妥拉明10 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml中靜脈滴注。

3.3 擴容 重度妊高征的另一個重要的病理生理特征是相對低血容量和血液濃縮，因此，適當的擴容治療對重度妊高征有幫助。擴容治療指征：紅細胞比容>0.35,全血黏度比值>3.6~3.7或血漿黏度>1.6，擴容治療還必須嚴密觀察血流動力學變化，隨時監(jiān)測肺動脈壓，避免肺水腫和心力衰竭發(fā)生。

4 麻醉選擇

持續(xù)硬膜外腔阻滯具有肌肉松弛好，擴張周圍血管，對胎兒影響小等優(yōu)點。麻醉后腹腔內壓下降，宮內壓降低，同時血管擴張增加子宮胎盤血流量，改善腎功能，減輕心臟負荷，對重度妊娠高血壓綜合征患者非常有利，適用于妊高征剖宮產手術。局麻藥物多選用作用可靠、毒副作用小的藥物，如2%利多卡因或1%羅哌卡因。0.75%布比卡因因其影響心臟，使用應小心謹慎。但DIC、凝血功能障礙、全身應用肝素、術前未查凝血功能而硬膜外腔阻滯麻醉穿刺過程中穿刺針進入皮膚即出血難止。子癇發(fā)作氣道梗阻或意識不清無法配合麻醉，ASAⅢ~Ⅳ級者，不應選用硬膜外腔麻醉，選用氣管內全麻較安全。全麻時要合理選用藥，硫賁妥納具有降低顱內壓和擴張外周血管作用，使用于妊高征。但易透過胎盤屏障，誘導劑量應小于4 mg/kg。多年來，剖宮產全麻方法時用硫賁妥鈉誘導，配以短效肌松藥，以吸入全麻維持麻醉。近年來研究表明，異丙酚可有效地抑制產婦的應激反應，更適用于妊高征患者的誘導，不影響子宮血流和術后宮縮，而異丙酚有抗嘔吐作用。但是，由于異丙酚可能對胎兒神經系統(tǒng)造成不利影響，在胎兒娩出前，不宜用作麻醉維持。局部麻醉的鎮(zhèn)痛、肌松、降血壓等效果欠佳，非不得已不宜選用。

5 麻醉管理

嚴密監(jiān)測和及時糾正手術中的血流動力學改變是麻醉處理的關鍵。妊高征患者雖然血容量相對不足，但循環(huán)系統(tǒng)卻處于低排高阻狀態(tài)，因此術中應根據血流動力學變化調整輸液速度，預防發(fā)生心力衰竭和肺水腫。妊高征剖宮產術中一般不需輸血，但遇前置胎盤、胎盤早剝、凝血功能異常、DIC時，術中出血增多，或術前嚴重貧血者應及時輸全血或血液成分，尤其注意血液成分與凝血因子的補充，以維持循環(huán)、凝血功能的穩(wěn)定。若血壓下降，可用麻黃素升壓以維持血壓相對穩(wěn)定，并積極補充液體量。由于交感神經被阻滯是心功能抑制的關鍵因素，對心功能的影響與阻滯平面的高低有關，重度妊高征心血管功能代償差，而術前往往使用β 受體阻滯劑，所以硬膜外麻醉平面宜控制在T6以下，并加強循環(huán)監(jiān)測，保持血壓平穩(wěn)。對嚴重妊高征，一般主張血壓降至160~170/100~105 mm Hg左右，舒張壓不能太低，否則可能影響子宮-胎盤的血供。

5.1 保持充足有效的供氧 是預防妊高征剖宮產尤其是先兆子癲、子癲患者手術順利進行的關鍵。因增大的子宮擠壓膈肌使功能殘氣量肺活量減少，呼吸抑制的危險增加。另外妊高征患耗氧進一步增加，因此容易發(fā)生低氧血癥，出現不同程度的呼吸困難，增加誘發(fā)子癲的機會。

5.2 用藥方法 妊高征患者由于血漿蛋白受血液稀釋的影響，總蛋白濃度下降，因此，與血漿蛋白結合率高的藥物游離成分增加，從而使藥效增強，中毒的危險性也增加。因此硬膜外用藥應采取低濃度、分次注藥的方法，避免阻滯平面過廣甚至過高，影響呼吸及循環(huán)動力學穩(wěn)定。

5.3 應注意術前用藥對麻醉的影響 治療劑量的硫酸鎂可產生鎮(zhèn)靜作用，并可強化局麻藥，強化和延長短效非去激化肌松藥的作用，應用這些藥物時減少劑量。鎂尚可降低低血壓引起的反射性交感神經縮血管反應及許多縮血管藥引起的高血壓反應的作用，硬膜外麻醉時，可加重一過性低血壓程度，麻醉誘導時應緩慢進行，并密切注意血容量狀況。地西泮有增強非去激化肌松藥和減少琥珀膽堿用藥量的功能。麻醉性鎮(zhèn)疼藥易促使小劑量硫噴妥納、地西泮等出現呼吸抑制。利尿藥引起的低血鉀在術中容易誘發(fā)室性心律失常。β受體阻滯劑的應用，在降壓的同時可抑制吸入麻醉藥引起的反射性心率過快，使心臟代償功能減弱。硝苯地平能增強恩氟烷等吸入麻醉藥的心臟抑制作用。術前抗凝治療有致硬膜外血腫之慮，而全麻用藥禁忌較多，應嚴格掌握適應癥。

5.4 術后鎮(zhèn)痛 妊高征一般延續(xù)到分娩后48 h才消退，術后24~72 h是發(fā)生子癲、心力衰竭的危險階段，而術后72 h也是刀口疼痛最強的階段，疼痛引起交感神經興奮和兒茶酚胺分泌增加，勢必加重妊高癥患者血壓的升高，增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此，術后鎮(zhèn)痛十分必要。既往慣用的疼痛時再給藥為是較晚，現主張定時或患者自控給藥。妊高征患者經硬膜外或靜脈自控給藥，可獲得術后鎮(zhèn)痛、控制血壓和制止高血壓危象的滿意效果，能防止術后子癲心力衰竭的發(fā)生。而且，患者自控鎮(zhèn)痛對術后子宮收縮無不良影響，并能減輕產婦焦慮、緊張情緒反應，增加催乳素分泌，改善哺乳量。

參 考 文 獻

［1］ 應詩達.疑難合并癥麻醉學.中國醫(yī)藥科技出版社，1996：191-194.

［2］ 樂杰.婦產科學.人民衛(wèi)生出版社，1998：113-121.