【關(guān)鍵詞】老年；感染休克；麻醉

【中圖分類號】R541.6+4【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)12-0119-01

1臨床資料

患者，男，73歲，西安市人。以：“上腹痛，伴寒戰(zhàn)，發(fā)熱3天，黃疸半天”入院。查體：T：38.4℃；R：24次/分；P：120次/分；Bp=12/7kpa(1kpa=7.5mmHg)，體重101kg，神志清，精神差，急性面容，全身皮膚輕度黃染，腹部及四肢末梢輕度紫紺。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率120次/分，律齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級吹風樣收縮期雜音，不傳導。腹部膨隆，右上腹飽滿，劍下及右上腹壓痛（++），反跳痛（+），腹肌輕度抵抗，肝區(qū)扣痛（+），腸鳴音減弱，3次/分。血WBC：10.4×109/L，N：92.2%，L5.2%，M².6%，腹部B超：1膽囊增大并積液，膽總管擴張。2脂肪肝。入院診斷1急性梗阻性化膿性膽管炎。2感染性休克。3脂肪肝。4高血壓?。á笃冢?。5冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

2治療方法

立即給予充分擴容，升壓治療，急診手術(shù)。術(shù)前安定1mg，東莨菪堿0.3mg。麻醉誘導：依托咪酯20mgγ-羥基丁酸鈉5g，芬太尼0.1mg，氯胺酮100mg，分次靜注，充分表面麻醉下行氣管插管，以2%普魯卡因+芬太尼+萬可松，維持手術(shù)。術(shù)中Bp維持在16.0～12.0/-6.0Kpa。心率100～120次/分，手術(shù)順利，術(shù)畢自主呼吸恢復，拔除氣管插管，瞬間Spo2迅速下降至75%，給予面罩加壓吸氧20分鐘，Spo2上升至86%，考慮全麻未醒及低氧血癥，故二次插入氣管導管，Spo2上升至93%帶管入ICU，復蘇后給予呼吸機SIMZ方式，持續(xù)心電監(jiān)護5小時后完全清醒，拔除氣管插管，吸氧4L/分至8L/分，但Spo2仍下降。2小時后，患者呼吸困難，躁動，面色潮紅，多汗。診左肺可聞及哮鳴音，右肺可聞及濕性啰音，給氫化可的松200mg，氨茶堿0.25mg病情無好轉(zhuǎn)，考慮肺水腫遂行氣管切開，并予以SLMZ輔助呼吸。Spo2可上升92%～96%，及時吸痰，拍背、抗炎，保護肝，腎功等治療。7天后，間斷封閉氣管套管。二周拔除氣管套管，轉(zhuǎn)外科康復治療，3周痊愈出院。

3討論

3.1急性化膿性梗阻性膽管炎手術(shù)時機患者內(nèi)科保守治療癥狀得不到控制，出現(xiàn)感染性休克應(yīng)盡快手術(shù)，以免進一步惡化，導致多器官功能衰竭。

3.2全麻醉期的處理患者系年齡大，且肥胖，有高血壓病，冠心病史。感染休克時，組織處于低灌注狀態(tài)，血液動力學不穩(wěn)定，任何原因均易致心肌梗死，心臟停跳。因此，充分鎮(zhèn)靜適宜的麻醉深度至關(guān)重要，我們選用全身麻醉而不用對循環(huán)影響較大的硬膜外麻醉。

3.3麻醉方法和藥物的選擇患者病情危重，血壓偏低，全麻誘導藥應(yīng)以循環(huán)抑制輕的全麻藥，如用依托咪酯，羥丁酸鈉，氯胺酮等，而未用硫噴妥鈉和異丙酚，在充分表面麻醉下行氣管插管。麻醉肌松維持用短效非去極化肌松藥，萬可松，嚴重感染的病人避免琥珀膽堿，以防高血鉀。麻醉維持2%普魯卡因+芬太尼靜滴。

3.4術(shù)后的管理患者多次出現(xiàn)低氧血癥，是由于感染而引起的組織對氧的攝取能力受到損害，加自身肥胖，腹部膨隆，膈肌被動上移，胸廓活動受限制。因此，及時的二次插管和氣管切開改善了血液動力和氧合功能。以SIMZ輔助通氣和反復吸痰提高了肺內(nèi)氧的彌散和交換。防止肺的萎陷和過度膨脹，預防了呼吸性酸中毒和電解質(zhì)的失調(diào)。

(收稿日期：2009.03.10)