【摘 要】:對(duì)近10年中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的研究作了系統(tǒng)回顧，從辨證論治#65380;復(fù)方中藥治療#65380;中成藥治療#65380;單味藥物治療研究等方面論述了近年來的研究進(jìn)展，闡明了中醫(yī)藥治療NASH的優(yōu)勢#65377;

【主題詞】:非酒精性脂肪性肝炎;中醫(yī)治療;綜述

【中圖分類號(hào)】R575.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】1007-8517(2009)01-0120-03

非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)是指組織學(xué)改變與酒精性肝炎類似，但無過量飲酒史的臨床病理綜合征#65377;其組織學(xué)具有肝細(xì)胞脂肪性變#65380;氣球樣變形和點(diǎn)狀壞死以及混合性炎細(xì)胞浸潤的特征，可伴有Mallory小體形成和肝纖維化[1]#65377;過去認(rèn)為NASH是一種良性可逆性病變，但隨著對(duì)其研究的深入， 目前已普遍認(rèn)為NASH不再是良性病變，它可以發(fā)展為肝纖維化#65380;肝硬化，從而導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，是非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD)的一種較嚴(yán)重的類型，被認(rèn)為是隱源性肝硬化原因之一#65377;自1980年NASH被提出以來，對(duì)其研究日漸深入，現(xiàn)就其中醫(yī)治療現(xiàn)狀作一綜述#65377;

1 病因病機(jī)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒有非酒精性脂肪性肝炎的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以歸屬于“肝著”#65380;“脅痛”#65380;“黃疸”#65380;“痰證”#65380;“肥氣”#65380;“積聚”等病的范疇[2]#65377;其病因與飲食失節(jié)#65380;飲酒過度#65380;感受濕熱疫毒#65380;情志因素#65380;久病體虛#65380;多臥少動(dòng)#65380;形體肥胖等有關(guān)#65377;其病變部位在肝，與肝#65380;膽#65380;脾#65380;胃#65380;腎密切相關(guān)#65377;其病機(jī)主要為:肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰濁內(nèi)結(jié)，瘀血阻滯，最終導(dǎo)致濕痰瘀阻互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而形成脂肪肝[3]#65377;除濕痰瘀這些病理產(chǎn)物外，也有人認(rèn)為與機(jī)體氣血虧虛，肝失調(diào)養(yǎng)以及腎精虧耗，水不涵木有關(guān)[4]#65377;且多虛實(shí)夾雜，在本虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)的基本病機(jī)#65377;中醫(yī)治療脂肪肝以疏肝解郁#65380;祛濕化痰#65380;活血化淤#65380;健脾消導(dǎo)為主，根據(jù)病情佐以清熱#65380;解毒#65380;利膽#65380;化積#65380;補(bǔ)腎#65380;養(yǎng)肝等方法#65377;

2 中醫(yī)治療

2.1 辯證論治 辯證分型治療是中醫(yī)常用的治療方法，但目前對(duì)NASH尚無統(tǒng)一的辯證分型標(biāo)準(zhǔn)，眾多醫(yī)家根據(jù)其臨床特點(diǎn)以及辨證施治經(jīng)驗(yàn)，加以分型論治#65377;曹氏[5]分3型施治:痰濁中阻型，方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減;脾氣虛弱型，方用參苓白術(shù)散加減;氣滯血瘀型，方用血府逐瘀湯加減#65377;治療脂肪肝60例，顯效38例(63.3%)，有效18例(30%)，無效4例(6.7%)，總有效率93.3%#65377;裴道靈等[6]按臨床表現(xiàn)也將脂肪肝分為3型:肝郁脾虛型，治以疏肝理氣，健脾和運(yùn)，方用柴芍六君子湯加減;血瘀痰阻型，治以活血理氣，化痰散結(jié)，方用膈下逐瘀湯合四逆散加減;肝腎陰虛型，治以補(bǔ)益肝腎，活血和絡(luò)，一貫煎合六味地黃加減#65377;結(jié)果有效率為92.86%，未發(fā)現(xiàn)明顯的毒性和不良反應(yīng)，其中肝郁脾虛型有效率為93.98%，血瘀痰阻型有效率為92.16%，肝腎陰虛型有效率為91.18%#65377;經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，3型之間無顯著性差異(P>0.05)#65377;潘氏等[7]分5型施治:肝氣郁滯型，方用柴胡疏肝散合香砂六君子湯加減;濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，方用柴平湯合五苓散加減;肝陰不足型，方用一貫煎加減;氣滯血瘀型，方用血府逐瘀湯合失笑散加減;陽虛濁阻型，方用真武湯合濟(jì)生腎氣丸加減#65377;同時(shí)認(rèn)為疏肝化瘀法是最基本的治療方法，各型均宜兼顧此法#65377;王氏等[8]分6型施治:肝郁氣滯型，方用逍遙散或柴胡疏肝散加減;肝膽濕熱型，方用小柴胡湯合茵陳蒿湯加減;痰濕內(nèi)阻型，方用平胃散合二陳湯加減;瘀血阻絡(luò)型，方用膈下逐瘀湯加減;肝腎陰虛型，方用滋水清肝飲加減;脾腎虧虛型，方用四君子湯合真武湯加減#65377;上述醫(yī)家對(duì)NASH的辯證分型各不相同，體現(xiàn)了不同醫(yī)家對(duì)主次證的重點(diǎn)把握不同#65377;李少東等[9]檢索了1983年至2005年公開發(fā)表在國內(nèi)各種醫(yī)學(xué)期刊上的中醫(yī)藥治療脂肪肝全文文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，常見類型依次為痰瘀互結(jié)型#65380;肝郁脾虛型#65380;濕熱內(nèi)蘊(yùn)型#65380;氣滯血瘀型及肝腎虧虛型五種，也證實(shí)了濕痰瘀阻互結(jié)，痹阻肝絡(luò)的基本病機(jī)#65377;

2.2 復(fù)方中藥治療 復(fù)方中藥治療NASH也是目前臨床報(bào)道的主流，多是針對(duì)濕痰瘀阻互結(jié)，痹阻肝絡(luò)的基本病機(jī)，采用疏肝理氣#65380;活血化瘀#65380;健脾祛痰#65380;清熱利濕和補(bǔ)益肝腎等治法，佐以解毒#65380;利膽#65380;化積等方法，選方多以自擬方為主#65377;車念聰[10]用疏肝祛脂方(柴胡#65380;枳殼#65380;桃仁#65380;紅花#65380;郁金#65380;赤白芍等)治療脂肪肝30例，并與復(fù)方丹參滴丸#65380;絞股蘭總甙片做對(duì)照，療程6~9周，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)#65377;徐榮花等[11]用舒肝活血軟堅(jiān)散結(jié)湯(黨參#65380;白芍#65380;柴胡#65380;當(dāng)歸#65380;山楂#65380;郁金等)治療脂肪肝36例，總有效率91.6%#65377;譚行華等[12]以抗脂益肝湯(澤瀉#65380;荷葉#65380;田七#65380;草決明#65380;姜黃#65380;何首烏等)治療脂肪肝31例，經(jīng)過6個(gè)月治療，患者甘油三酯#65380;膽固醇明顯下降，肝功能恢復(fù)，臨床癥狀改善#65377;祝峻峰等[13]以消脂湯(桑寄生#65380;何首烏#65380;巴戟天#65380;象貝#65380;白芥子#65380;赤芍等)治療脂肪肝68例，取得顯著療效#65377;

2.3 中成藥治療 在NASH的治療過程中，中成藥攜帶服用方便，符合現(xiàn)代人的生活方式和節(jié)奏，而且療效顯著，臨床應(yīng)用廣泛#65377;臨床常用的中成藥有水飛薊素膠囊#65380;當(dāng)飛利肝寧#65380;血脂康#65380;消脂護(hù)肝膠囊等#65377;黃欣等[14]用當(dāng)飛利肝寧膠囊治療NASH 42例，并益肝靈片對(duì)照組，療程均為12周#65377;結(jié)果顯示兩組患者治療前后血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平差異有顯著性意義(P<0.01)#65377;治療組患者治療前后血清總膽固醇(TC)及甘油三酯(TG)差異有顯著性意義(P<0.01)，對(duì)照組TC及TG的改變不顯著(P>0.05)#65377;治療組可顯著改善肝臟影像學(xué)變化(P<0.05)#65377;證明當(dāng)飛利肝寧膠囊可改善NASH患者的臨床癥狀，且治療療效顯著#65377;鄧銀泉等[15]用水飛薊素膠囊治療NASH64例，對(duì)照組用易善復(fù)膠囊，療程均為三個(gè)月，結(jié)果顯示，水飛薊素膠囊能改善患者的臨床癥狀#65380;恢復(fù)肝功能#65380;降低血脂#65380;對(duì)抗脂質(zhì)過氧化狀態(tài)，從而減輕或阻止NASH進(jìn)展#65377;張分明[16]用血脂康治療伴有高脂血癥的NASH患者35例，結(jié)果顯示，血脂康能夠顯著改善血脂異常，增加胰島素敏感性，逆轉(zhuǎn)肝臟脂肪化進(jìn)展，且無明顯毒副作用#65377;安全#65380;有效#65377;趙文霞等[17]在對(duì)消脂護(hù)肝膠囊的臨床及實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，消脂護(hù)肝膠囊不僅可以改善NASH患者右脅不適#65380;乏力#65380;腹脹#65380;納呆#65380;厭油膩等臨床癥狀，而且可以減輕體重，改善患者的肝功能#65380;血脂等各項(xiàng)生化指標(biāo)#65377;

2.4 單味藥研究 現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，許多中草藥，如澤瀉#65380;山楂#65380;郁金#65380;丹參#65380;姜黃#65380;茯苓#65380;陳皮#65380;半夏#65380;大黃#65380;決明子#65380;柴胡#65380;山豆根等具有抗脂肪肝的功效，其作用機(jī)制涉及減肥#65380;調(diào)脂#65380;抗氧化應(yīng)激及脂質(zhì)過氧化等方面#65377;曾民德[18]在對(duì)單味藥的現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)澤瀉有阻止類脂質(zhì)在血清內(nèi)滯留或滲透到動(dòng)脈內(nèi)壁的作用，能促進(jìn)血漿中膽固醇的運(yùn)輸和清除，還可使高脂飲食的兔肝內(nèi)脂肪含量降低，對(duì)低蛋白飼料或CCl4所致大鼠脂肪肝亦有療效#65377;據(jù)沈吉云報(bào)道[19]丹參可以改善肝臟局部微循環(huán)，增加肝血流量，阻止鈣離子內(nèi)流，提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能及調(diào)理素活性，從而促進(jìn)脂肪在肝中的氧化，降低肝中脂肪的含量#65377;此外，丹參還有降低細(xì)胞內(nèi)膽固醇及抗脂蛋白氧化的作用#65377;另有實(shí)驗(yàn)[20]表明，丹參及其有效成分還具有清除自由基和抗脂質(zhì)過氧化的作用#65377;戴兆云等[21]用自制山豆根醋浸液治療NASH患者20例，結(jié)果提示山豆根醋浸液在降低ALT#65380;AST及降低TG方面，有一定的初步療效#65377;山豆根化學(xué)成分復(fù)雜，含有苦參堿#65380;苦參素，有一定的保肝作用，也具體降酶及降脂作用，值得進(jìn)一步研究#65377;

3 展望

目前對(duì)于NASH的治療，西藥療效不理想且價(jià)格昂貴，而用中藥治療NASH，不僅療效顯著，且副作用少，長期使用無耐藥性，價(jià)格低廉，因此中醫(yī)藥治療NASH具有較大的優(yōu)勢和廣闊的前景，但目前NASH的中醫(yī)藥研究還存在一些問題需要改善和完善，如①目前中醫(yī)證型論述#65380;分型方法#65380;分型依據(jù)尚不統(tǒng)一，治療方案不一，不利于中醫(yī)藥在治療NASH上推廣應(yīng)用;②臨床研究主要采用辨證論治及辨病辨證相結(jié)合，但由于臨床治療方法#65380;診斷#65380;療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，缺少重復(fù)性，不便于臨床推廣使用;③多數(shù)報(bào)道只說中藥治療脂肪肝，沒有明確治療哪種原因#65380;哪種病理階段的脂肪肝，缺少可信度#65377;隨著對(duì)NASH研究的一步步深入，新的治療方法，新的藥物將會(huì)不斷涌現(xiàn)，建立完善的辯證分型標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是下一步研究的關(guān)鍵#65377;

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(收稿日期:2008.11.19)