電子病歷已經(jīng)成為中國(guó)醫(yī)院

信息化建設(shè)的最熱話題。這不僅是因?yàn)樾箩t(yī)改方案明確提出“要建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)”，更因?yàn)獒t(yī)院在推進(jìn)電子病歷的過(guò)程中，普遍遭遇了巨大的問(wèn)號(hào):醫(yī)院信息化部門如何與業(yè)務(wù)部門協(xié)同推進(jìn)?電子病歷的法律效力到底如何定位?

據(jù)了解，截止到目前，衛(wèi)生部有關(guān)司局正在著手起草擬訂電子病歷使用的相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)范。與此同時(shí)，從信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和信息化建設(shè)功能規(guī)范的角度，衛(wèi)生部信息化領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室已于今年8月發(fā)布了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見(jiàn)稿)》，同時(shí)面向IT業(yè)界公開(kāi)征集基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)方案。實(shí)施電子病歷，確實(shí)可以減少臨床差錯(cuò)，提高醫(yī)院診療效率，降低病案管理維護(hù)成本等。

大方向明確，好處又如此之多，但電子病歷在現(xiàn)實(shí)應(yīng)用當(dāng)中，出現(xiàn)了諸多困惑。

困惑一，醫(yī)院管理與信息化建設(shè)脫節(jié)。但凡建設(shè)電子病歷的醫(yī)院，首先面臨著來(lái)自醫(yī)生的壓力，即他們是否可以很方便地修改病歷。這一阻力能否克服，關(guān)鍵要看院長(zhǎng)的決心，與病歷的電子化與否并無(wú)直接關(guān)系。如果醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在電子病歷的建設(shè)上，依然抱有原來(lái)以收費(fèi)為核心的醫(yī)院信息化觀念，認(rèn)為建設(shè)電子病歷只是繼續(xù)為醫(yī)院創(chuàng)造更多收入，而忽視電子病歷服務(wù)醫(yī)生和病人的實(shí)質(zhì)，不能以扎實(shí)的醫(yī)院管理來(lái)保障電子病歷系統(tǒng)的有效運(yùn)行，這類醫(yī)院推動(dòng)電子病歷的效果如何，將可想而知。

困惑二，電子病歷的法律定位如何明朗。從技術(shù)上看，無(wú)論是紙質(zhì)病歷還是電子病歷，都要求做到不可抵賴、不得隨意篡改。實(shí)際上，自2005年4月1日起施行的《中華人民共和國(guó)電子簽名法》，為電子病歷的應(yīng)用找到了技術(shù)和法律的依據(jù)。《電子簽名法》明確規(guī)定，當(dāng)事人約定使用電子簽名、數(shù)據(jù)電文的文書(shū)，不得僅因?yàn)槠洳捎秒娮雍灻?、?shù)據(jù)電文的形式而否定其法律效力。這就是說(shuō)，只要采用可靠的電子簽名機(jī)制，就可以在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)病歷的無(wú)紙化。

即便如此，由于諸多傳統(tǒng)管理制度的限制，以及對(duì)電子病歷運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的匱乏，電子病歷的法律定位，已經(jīng)成為有志于運(yùn)用電子病歷改進(jìn)管理效能的院長(zhǎng)們的最大心結(jié)。

困惑多，也意味著機(jī)遇大。一方面，許多醫(yī)院已經(jīng)在自覺(jué)地部署應(yīng)用電子病歷，積極摸索經(jīng)驗(yàn)。另一方面，由政府主導(dǎo)的區(qū)域衛(wèi)生信息化，也將繼續(xù)密切居民健康檔案(EHR，Electronic Health Record)和醫(yī)院電子病歷的信息抽取和聯(lián)動(dòng)。如此大形勢(shì)下，迫切需要衛(wèi)生部門加強(qiáng)統(tǒng)籌，因勢(shì)利導(dǎo)。

在此，對(duì)各級(jí)衛(wèi)生主管部門，筆者有三點(diǎn)呼吁:第一，更新觀念，積極探索與電子病歷的推廣應(yīng)用相適應(yīng)的管理體制;第二，引導(dǎo)醫(yī)院信息化建設(shè)部門、醫(yī)療業(yè)務(wù)部門之間的分工與協(xié)同，絕不可重蹈信息化與業(yè)務(wù)兩張皮的老路;第三，積極與信息安全、立法部門合作聯(lián)動(dòng)，早日明確電子病歷的法律定位。