[關(guān)鍵詞]彌漫性血管內(nèi)凝血;孕產(chǎn)婦;產(chǎn)科并發(fā)癥

文章編號:1003-1383(2009)04-0466-02

中圖分類號:R 714.46+3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.052

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種由多種疾病引發(fā)的血管內(nèi)凝血的病理過程。產(chǎn)科DIC多由產(chǎn)科并發(fā)癥引起，往往起病急、變化快、病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，筆者對我院近10年中搶救治療的13例產(chǎn)科DIC病例分析總結(jié)，旨在探討產(chǎn)科DIC的發(fā)病誘因、臨床特點(diǎn)及成功救治的關(guān)鍵。

資料與方法

1.一般資料 1998年3月～2008年3月在我院住院分娩15896例孕產(chǎn)婦中，明確診斷并發(fā)產(chǎn)科DIC患者共13例，發(fā)病率0.08%。產(chǎn)婦年齡19～41歲，平均為27.6歲，初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦4例。分娩孕周21～40+3周，平均為37+1周，終止妊娠方式為陰道分娩5例，剖宮產(chǎn)8例。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1999中華醫(yī)學(xué)會提出的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有下列3項(xiàng)或以上異常者診斷為DIC[1]:①血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降;②纖維蛋白原<1.5 g/L

或進(jìn)行性下降，或>4.0 g/L;③3P實(shí)驗(yàn)陽性或D2聚體水平較正常為高;④凝血酶原時(shí)間(PT)縮短或延長3 s以上，或動態(tài)變化，或激活的部分凝血活酶時(shí)間縮短或延長10s以上;⑤優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短、或纖溶酶原減低。

3.臨床表現(xiàn) ①發(fā)病誘因:13例均存在誘發(fā)DIC的高危因素，以最早及最重導(dǎo)致DIC合并癥或并發(fā)癥分析，依次為重型胎盤早剝5例，重度子癇前期3例，產(chǎn)后出血3例，其中1例系家中接生，羊水栓塞2例。②發(fā)病時(shí)間:13例產(chǎn)前發(fā)生DIC4例，其中胎盤早剝3例，重度子癇前期1例;產(chǎn)后DIC9例，其中5例發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，3例發(fā)生在產(chǎn)后2～24小時(shí)，1例為產(chǎn)后8天由于胎盤胎膜殘留致大出血。③首發(fā)癥狀:13例中以產(chǎn)后出血為首要癥狀者10例，以皮膚黏膜廣泛出血3例。④出血程度:13例中均有不同程度發(fā)生產(chǎn)后大出血，血液不凝，出血量900～4650 ml，平均2100 ml。

4.治療方法 明確診斷后，建立多條靜脈通道，一方面積極治療原發(fā)病，一方面補(bǔ)充血容量，輸紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、凝血因子，抗休克、糾正酸中毒、改善微循環(huán)及應(yīng)用抗纖溶藥物，對重度子癇前期患者，盡快終止妊娠，對重型胎盤早剝DIC早期、急性羊水栓塞發(fā)病早期使用小劑量肝素治療，盡快剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，產(chǎn)后出血不止，行子宮切除，對因?qū)m縮乏力引起的產(chǎn)后出血及時(shí)應(yīng)用宮縮劑(縮宮素、米索前列醇、欣母沛)，效果不佳及時(shí)行子宮動脈上行支結(jié)扎，宮腔填塞或者行子宮背帶式縫合捆綁術(shù)，本組13例DIC患者，1例因無法進(jìn)行有效止血而切除子宮。

結(jié)果

13例患者均在出現(xiàn)凝血功能異常后不同程度輸注新鮮血漿、紅細(xì)胞懸液、冷沉淀，2例胎盤早剝、1例羊水栓塞給予肝素治療，1例因剖宮產(chǎn)腹直肌下血腫行二次手術(shù)，1例子宮次全切除術(shù)，并發(fā)急性腎衰3例，13例孕產(chǎn)婦經(jīng)搶救治療后均獲成功，無孕產(chǎn)婦死亡，復(fù)查腎功能正常。胎兒除入院前3例胎盤早剝致胎死宮內(nèi)外，余10例新生兒均存活，預(yù)后良好。

討論

1.重視產(chǎn)科DIC的高危因素及臨床表現(xiàn) 產(chǎn)科急性DIC常伴發(fā)高危因素，如重度子癇前期、胎盤早剝、羊水栓塞、產(chǎn)后大出血、胎死宮內(nèi)等[1]。本組13例患者以胎盤早剝發(fā)病率最高，占38.5%，其次重度子癇前期、產(chǎn)后出血、羊水栓塞分別為23.1%、23.1%、15.3%。由于這些產(chǎn)科并發(fā)癥均存在誘發(fā)DIC的病理生理基礎(chǔ)，激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，使血液短時(shí)間內(nèi)處于高凝狀態(tài)，在微循環(huán)中形成廣泛微血栓，消耗大量凝血因子和纖維蛋白原，發(fā)生DIC。DIC時(shí)由于大量凝血物質(zhì)消耗和纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)婦血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速變?yōu)槔w溶亢進(jìn)，血液不凝固，進(jìn)一步激活纖溶系統(tǒng)而出現(xiàn)機(jī)體廣泛出血，導(dǎo)致休克、各臟器功能障礙等臨床表現(xiàn)，對子癇前期重度、胎盤早剝、羊水栓塞、產(chǎn)后出血等危重患者要嚴(yán)密注意凝血功能的動態(tài)監(jiān)測和DIC的臨床表現(xiàn)，對DIC做出早期診斷、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，盡早消除病因。

2.產(chǎn)科DIC治療中應(yīng)注意的問題 13例孕產(chǎn)婦經(jīng)搶救治療后均獲成功，無孕產(chǎn)婦死亡。胎兒除入院前3例胎盤早剝致胎死宮內(nèi)外，余10例新生兒均存活。結(jié)局良好，在搶救產(chǎn)科DIC中筆者有以下體會:①微循環(huán)維持及補(bǔ)充凝血因子一經(jīng)確診，應(yīng)迅速采取必要的搶救措施，如吸氧、開放多條靜脈通道，發(fā)生在產(chǎn)前應(yīng)盡快終止妊娠，發(fā)生在產(chǎn)后如胎盤胎膜剝離不完整，應(yīng)及時(shí)予以清宮，加強(qiáng)宮縮防止產(chǎn)后出血外，快速補(bǔ)充血容量，保持微循環(huán)穩(wěn)定，糾正酸中毒和水、電解質(zhì)失衡，監(jiān)測中心靜脈壓，及時(shí)給予新鮮血漿、紅細(xì)胞懸液、纖維蛋白原、冷沉淀等綜合治療。②切除子宮:當(dāng)產(chǎn)后大出血并發(fā)DIC時(shí)，采取各種保守措施均不能有效止血，應(yīng)及時(shí)果斷行子宮切除術(shù)，術(shù)中注意止血充分，術(shù)畢放置腹腔引流管，觀察術(shù)后腹腔內(nèi)出血情況，是挽救孕產(chǎn)婦生命、搶救產(chǎn)科DIC成功的重要舉措。③肝素應(yīng)用:肝素為一種粘多糖硫酸酯，是十分重要的抗凝物質(zhì)，能有效阻止DIC形成和發(fā)展，為重建正常凝血功能創(chuàng)造條件，由于肝素具有強(qiáng)大的抗凝作用，可有效的防止微血栓的形成，但要選擇時(shí)機(jī)，適時(shí)適量于高凝狀態(tài)下使用，若進(jìn)入DIC低凝時(shí)期，使用肝素可加重出血，故應(yīng)慎重，本組13例中有3例應(yīng)用肝素治療，50 mg肝素加入5%葡萄糖溶液250 ml靜滴，6小時(shí)重復(fù)一次，均在血液科會診指導(dǎo)下進(jìn)行，療效明顯。④DIC大多數(shù)導(dǎo)致以急性腎衰為主的多臟器功能衰竭，應(yīng)密切觀察生命體征及病情變化，注意觀察尿量、顏色、性質(zhì)及出入量，查尿常規(guī)、腎功能及電解質(zhì)，防止腎衰，同時(shí)組織相關(guān)科室進(jìn)行會診，將產(chǎn)科處理與多學(xué)科綜合救治理論結(jié)合起來，充分發(fā)揮各學(xué)科先進(jìn)治療方法，調(diào)整、保護(hù)和改善各系統(tǒng)器官功能，防止多器官功能衰竭綜合征，提高產(chǎn)科DIC搶救效率[3]。

綜上所述，產(chǎn)科領(lǐng)域彌漫性血管內(nèi)凝血的治療中，去除病因和發(fā)病誘因是治療成功的前提;早期診斷是關(guān)鍵;微循環(huán)維持及補(bǔ)充凝血因子，適時(shí)切除子宮，肝素抗凝藥及時(shí)應(yīng)用是治療DIC的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會血液分會血栓與止血組.第7屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議制訂的DIC四項(xiàng)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[J].中華血液科雜志，2000，2:165-168.

[2]張小紅.產(chǎn)科DIC18例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7:5909-5910.

[3]陳敦金，劉益芳.產(chǎn)科休克合并多臟器功能衰竭的診斷與處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(11):816.

(收稿日期:2009-06-16 修回日期:2009-08-01)

(編輯:梁明佩)