[關(guān)鍵詞] 肱骨近端骨折;內(nèi)固定;老年人

文章編號:1003-1383(2009)04-0450-02

中圖分類號:R 681.7

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.041

肱骨近端骨折是老年人群中較常見的肩部損傷。肱骨近端特殊的解剖結(jié)構(gòu)，加上老年患者的骨質(zhì)疏松或伴發(fā)糖尿病、高血壓及慢性肺炎等疾病，加大了臨床治療難度，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定仍是該疾病主要治療手段。2007年7月～2009年2月，我科應(yīng)用鎖定加壓接骨板(LockingCompressionPlate) 治療老年肱骨近端骨折22例，術(shù)后功能恢復(fù)滿意，報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組22例，男14例，女8例;年齡60～85歲。右側(cè)18例，左側(cè)4例。損傷原因:跌倒摔傷8例，騎自行車或電瓶車致傷5例，車禍傷5例，其它原因外傷4例。均為閉合性骨折。按Neer分型，二部分骨折5例，三部分骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位9例， 四部分骨折8例。合并有心、肺、高血壓、糖尿病等各種內(nèi)科疾病12例。入院后即予積極治療內(nèi)科疾病，同時給予消腫、止血藥，患肢懸吊制動等治療措施，做好術(shù)前準備。

2.手術(shù)方法 患者仰臥位，全身麻醉或臂叢麻醉后，患肩墊高，采用三角肌與胸大肌間入路，取肩前外側(cè)切口，切口上至喙突，下至三角肌附著點，分開三角肌與胸大肌，鈍性分出其中的頭靜脈并予以向內(nèi)側(cè)牽開保護，切斷部分三角肌并向外側(cè)牽開，暴露肱骨近端及關(guān)節(jié)囊，在肱骨結(jié)節(jié)間溝找出二頭肌腱并以此為參考標志確定肱骨大小結(jié)節(jié)的位置，以大小結(jié)節(jié)為參考進行手法牽引復(fù)位。選擇長度合適的LCP鋼板置于肱骨外側(cè)，臨時固定大小結(jié)節(jié)及易移位的肱骨頭。經(jīng)C型臂X線機透視下確定復(fù)位滿意后鉆孔擰入鎖定螺釘，根據(jù)骨折分離情況，在近端擰入3～4枚鎖定螺釘。如有明顯的骨質(zhì)疏松，則應(yīng)擰入4～6枚。拔出臨時固定的克氏針。如骨質(zhì)疏松伴明顯骨質(zhì)缺損可予以植骨。術(shù)中檢查如有肩袖、肩胛下肌等損傷，一并修復(fù)并將其用可吸收縫線固定在接骨板上，活動肩關(guān)節(jié)以檢查固定是否可靠。沖洗傷口，仔細止血，放置負壓引流后關(guān)閉切口。術(shù)后予以三角巾懸吊患肢，術(shù)后24～48 h拔除負壓引流。術(shù)后第1、2 d待疼痛緩解后開始行患肩功能鍛煉，逐步增加肩關(guān)節(jié)活動范圍，爭取在2周內(nèi)恢復(fù)到正?；蚪咏５年P(guān)節(jié)功能。

結(jié)果

本組22例病人均獲得門診隨訪。隨訪時間為6～18個月。在隨訪病例中切口均呈Ⅰ期愈合，無感染。術(shù)后攝X線片復(fù)查位置滿意，無螺釘退出、鋼板松動及鋼板、螺釘斷裂等情況發(fā)生。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評定參考Neer評分標準:總分為100分，疼痛為35分，功能使用情況為30分，活動范圍為25分，解剖復(fù)位為10分?？偡执笥?9分為優(yōu)，大于80分為滿意，大于70分為不滿意，低于70分為失敗。本組病例優(yōu)為21例，滿意1例。

討論

1.手術(shù)治療的優(yōu)點 肱骨近端骨折治療的目的是恢復(fù)一個無痛、活動范圍正常或接近正常的肩關(guān)節(jié)[1]。老年患者具有骨質(zhì)疏松及全身機能差的特點，以往擔心老年患者體質(zhì)差，無法耐受麻醉及手術(shù)，常以石膏繃帶長期制動患肢及肩關(guān)節(jié)，不僅使患者骨質(zhì)疏松加劇，骨折斷端愈合慢，肌肉萎縮，更導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，嚴重影響老年患者生活自理能力(如穿衣、梳頭、吃飯等)。但隨著人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，外科治療方式越來越多的應(yīng)用于老年患者。

2.治療方案的選擇及LCP鋼板的優(yōu)點 以往多采用克氏針張力帶、解剖鋼板、二葉草鋼板等維持骨折固定，但臨床療效欠滿意，并發(fā)癥不少。特別是對于Neer3，4部分骨折，因其不穩(wěn)定，嚴重粉碎且多伴有肩關(guān)節(jié)脫位，肱骨頭血運破壞嚴重，治療困難，且受骨折類型、損傷程度、骨質(zhì)條件等因素影響難以達到骨折有效固定，早期功能鍛煉的手術(shù)目的，從而發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、骨折復(fù)位丟失、骨不連等問題[2]。LCP鋼板的優(yōu)點主要有:①根據(jù)肱骨近端解剖形態(tài)設(shè)計，無需對鋼板進行精確的塑形;②因鎖定孔的存在，螺釘與鋼板形成植入體內(nèi)的外固定，鋼板和骨面不產(chǎn)生壓力，降低了骨膜的損傷，保留了骨折的血運;③螺釘與鋼板鎖定，有更好的抗彎曲和扭轉(zhuǎn)力，避免了象動力鋼板出現(xiàn)的螺釘在鋼板中擺動現(xiàn)象(雨刷效應(yīng))，減少螺釘松動的發(fā)生率，有利于早期功能鍛煉;④設(shè)計有針孔，方便骨折的復(fù)位及固定。術(shù)中可通過針孔用克氏針臨時固定，有利于骨折精確復(fù)位;⑤螺釘與鋼板具有成角穩(wěn)定性，對骨質(zhì)疏松患者可達到堅強固定;⑥鋼板體積小，操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少軟組織損傷，更符合微創(chuàng)原則[3～5]。

3.手術(shù)要點及注意事項 ①手術(shù)切口以三角肌與胸大肌間隙入路為較好選擇。此切口延長可較好地暴露肱骨頭及三角肌粗隆，并且可避開腋神經(jīng)及腋動脈分支和保護頭靜脈，且此入路操作簡單，復(fù)位時可較好地觀察骨折對位對線情況。②肱骨大結(jié)節(jié)有崗上肌、崗下肌、小圓肌附著，大結(jié)節(jié)的復(fù)位是恢復(fù)肩袖功能的關(guān)鍵，同時應(yīng)避免大結(jié)節(jié)復(fù)位過高而致術(shù)后肩峰下撞擊的發(fā)生。大結(jié)節(jié)骨折移位時，應(yīng)探查是否有肩袖損傷，肩袖對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有重要作用。因此對合并損傷者，在處理骨折的同時應(yīng)積極做肩袖修補，這樣肩關(guān)節(jié)才能獲得良好的功能及滿意效果[6]。③術(shù)中減少對軟組織的剝離，盡量不切開關(guān)節(jié)囊，注意不要損傷腋動脈及其分支，保護肱骨頭的血供，防止肱骨頭的缺血性壞死。④術(shù)中復(fù)位時使肩關(guān)節(jié)外展或內(nèi)收，遠端肢體內(nèi)旋，以遠端對近端的原則進行復(fù)位，注意大結(jié)節(jié)止點骨塊常向后上方移位，應(yīng)盡量用布巾鉗將其拉回并固定。對嚴重內(nèi)收型骨折的復(fù)位最為困難，術(shù)后常存在不同程度的內(nèi)收畸形。筆者的經(jīng)驗是術(shù)中不能單靠外側(cè)皮質(zhì)的對合情況作為復(fù)位的標志，多用C型臂X線機正位透視才能判斷復(fù)位情況。對外科頸內(nèi)側(cè)嵌插嚴重或伴有肱骨頭半脫位的病人，可在肱骨頭置入兩枚2.5 mm克氏針作為復(fù)位的撬桿，對復(fù)位有很大的幫助。對多次復(fù)位不理想者可不必過度的強調(diào)解剖復(fù)位，以免加大對骨折端及附近組織的損傷。⑤術(shù)中盡量保持肱骨頭關(guān)節(jié)面的完整，不必追求過分的解剖復(fù)位而破壞關(guān)節(jié)面平整和損傷血運，必要時可先在骨折兩端各擰入一枚皮質(zhì)骨螺釘使鋼板貼服于骨面。⑥在放置鋼板時注意近端不要超過肱骨大結(jié)節(jié)上界，螺釘不宜穿過肱骨頭軟骨面。必要時將肩外展，確定鋼板上界，避免頂住肩峰，從而術(shù)后影響肩外展。⑦對骨質(zhì)疏松及骨缺損的，必須在復(fù)位的基礎(chǔ)上進行植骨，以填充骨缺損和保持復(fù)位的穩(wěn)定性，且植骨起骨誘導(dǎo)和骨形成，橋接作用，使骨折不愈合率和肱骨頭缺血壞死率降低。⑧術(shù)后功能鍛煉對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著重要的作用。老年患者由于自身體質(zhì)特點，加強主動鍛煉的意識與能力均欠佳，患肩長期制動、休息，加重了患肩關(guān)節(jié)的粘連，影響關(guān)節(jié)功能，并形成疼痛運動障礙疼痛的惡性循環(huán)。因此合理的術(shù)后護理及功能鍛煉指導(dǎo)相當重要，術(shù)后第1、2 d待疼痛緩解后開始行患肩功能鍛煉，逐步增加肩關(guān)節(jié)活動范圍，爭取在2周內(nèi)恢復(fù)到正?；蚪咏５年P(guān)節(jié)功能。

參考文獻

[1]徐云欽，梁再躍，馮水云，等.老年肱骨近端嚴重骨折的外科治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(6):477-478.

[2]王正紅，向 明.肱骨近端鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端3、4部分骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(3):183-185.

[3]張 磊，楊海濤，曹前來，等.鎖定鋼板與常規(guī)手術(shù)治療肱骨近端骨折療效比較[J].中國矯形外科雜志，2004，5(12):725-731.

[4]劉 陽，湯 欣，李正維，等.鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(5):395-396.

[5]陳紅衛(wèi)，趙剛生，鮑 豐.手術(shù)治療移位肱骨近端骨折[J].臨床骨科雜志，2007，10(3):187-189.

[6]林伯文，肖德明，徐忠世，等.鎖定接骨板治療老年肱骨近端骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，7(9):823-825.

(收稿日期:2009-06-19 修回日期:2009-07-24)

(編輯:梁明佩)