[關(guān)鍵詞]急性心肌梗死;靜脈溶栓;護理

文章編號:1003-1383(2009)04-0494-03

中圖分

類號:R 542.22;R472.2

文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.070

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病嚴重的臨床類型，是因冠狀動脈急性閉塞，供血急劇減少或中斷使心肌持久而嚴重的缺血導致心肌壞死，治療的根本在于早期恢復已經(jīng)閉塞的冠狀動脈血流。靜脈溶栓治療仍是我國目前乃至今后多年內(nèi)治療AMI最主要手段之一，溶栓的目的是盡早、盡快、充分而持久的使梗死血管相通。溶栓后詳細的病情觀察、心電監(jiān)護、精心的護理及并發(fā)癥的預防對于溶栓的成功非常重要。現(xiàn)就與溶栓有關(guān)的護理問題作簡要綜述如下。

一、溶栓的基本藥物及其療效

目前國內(nèi)常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK)、重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)等，溶栓的機理為以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解完善冠狀動脈內(nèi)的血栓。UK及SK均為第一代溶栓藥物，SK為最早使用的溶栓藥物，是C鏈B溶血鏈球菌在培養(yǎng)過程中產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，具有抗原性，使用前需做皮膚過敏試驗。常用劑量為150萬U溶入生理鹽水100 ml于30～45 min內(nèi)靜脈輸入。SK由于可引起致熱原反應及過敏反應等，目前已較少使用，逐步被rSK代替，rSK較SK純度高，溶栓作用強，不良反應發(fā)生率低，歐美使用較為廣泛，國內(nèi)則較少使用。尿激酶是我國最常用的溶栓藥物，為自然的溶酶原激活劑，從成人的新鮮尿液中提取，經(jīng)30余年的臨床治療評價，認為具有作用快，強度高，無變態(tài)反應，血栓復發(fā)率低的優(yōu)點，適用于各種類型的AMI患者。被大多數(shù)臨床醫(yī)師接受的劑量和方法是將尿激酶1.5×106u溶入生理鹽水100 ml于30 min內(nèi)靜脈輸入，前10 min進入總量的2/3，后20 min進入總量1/3。于娜娜等[1]報道按Blus法使用尿激酶溶栓治療47例高齡AMI患者，體重≤50 kg者使用200萬～250萬IU，>50 kg者使用300萬IU，先半量20 ml生理鹽水稀釋，5 min內(nèi)靜脈滴注，另半量100 ml生理鹽水稀釋于25 min內(nèi)滴完，用后輔以肝素治療，結(jié)果完全及部分再通為33例(71%)。許白生[2]對比觀察了國產(chǎn)重組鏈激酶(rSK)和尿激酶(UK)治療AMI的療效及安全性，結(jié)果溶栓治療后，梗死相關(guān)血管再通率rSK組為77.8%，明顯高于UK組的65.9%，兩組不良反應比較無顯著性差異，但過敏反應及低血壓發(fā)生率較UK組高。所以得出的結(jié)論是國產(chǎn)rSK治療AMI梗死相關(guān)血管再通率高，雖有過敏反應及低血壓，但無嚴重出血，療效確切，安全性好。重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)是一種糖蛋白，屬第二代溶栓劑，具有較好的選擇性溶栓作用，歐美各國多采用，再通率達70%～80%，但價格昂貴，在國內(nèi)應用受到局限。使用方法為[3]:100 mg在90 min內(nèi)靜脈給予，先靜脈注入15 mg，繼而30 min內(nèi)靜脈滴注50 mg，其后60 min內(nèi)再滴注35 mg。李紅梅等[4]對26例采用rtPA治療的AMI患者進行觀察護理，結(jié)果溶栓率可達75%，認為溶栓過程中嚴密的監(jiān)護和準確的劑量是順利完成溶栓治療的保證。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，目前溶栓劑已發(fā)展到第三代，其代表藥物為瑞替普酶(rPA)，是第二代溶栓劑阿替普酶(tPA)的變異體。郝志敏等[5]報道不同劑量rPA治療AMI患者，并與tPA治療的AMI者比較，結(jié)果rPA高劑量組溶栓效果好于rPA低劑量組和tPA組，并發(fā)癥發(fā)生率低，認為rPA溶栓治療是一種安全有效的治療方法。rPA在北美及歐洲已迅速取代tPA，而我國大部分地區(qū)仍使用第一代或第二代溶栓劑。

二、靜脈溶栓的護理要點



1.溶栓前的準備 溶栓前醫(yī)生和護理人員必須掌握溶栓治療的適應證和禁忌證，并完善各項常規(guī)檢查，如血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)及血型等。張雪英[6]報道溶栓前應給予病人絕對臥床休息，取平臥位或半臥位，吸氧、開通靜脈通道、心電監(jiān)護、給予止痛劑、采集血標本進行常規(guī)檢查，還應嚴密監(jiān)護病人的心率、心律、血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量、精神狀態(tài)等變化，并記錄于特護單上。周素蓮等[7]強調(diào)溶栓治療前要配置好利多卡因、腎上腺素、心電監(jiān)護儀、除顫儀、心臟起搏裝置、呼吸機、氣管切開、氧氣等急救藥品及器械。提請護理人員應掌握常規(guī)心律失常的緊急處理，掌握各種搶救器械的正確使用方法，熟悉急救藥物的劑量和使用方法，隨時做好除顫、起搏的準備，只有這樣才能協(xié)助醫(yī)師挽回更多患者的生命。

2.藥物的配置及靜脈通道管理 溶栓藥物的溶劑常用的是生理鹽水，一般將溶栓藥物加入生理鹽水100 ml靜脈滴注，用葡萄糖作為溶劑的比較少。王淑榮[8]認為，用10%葡萄糖溶解尿激酶，稀釋后應立即使用，禁止與酸性藥液混合應用，蛋白沉淀劑、生物堿可使酶的活性下降，也不宜合用。尿激酶藥性不穩(wěn)定，溶解時勿用力振搖，以免影響藥效穩(wěn)定并產(chǎn)生大量氣泡而造成回抽困難，殘留過多致溶栓時機延誤和藥物浪費。溶栓治療的目是盡快解除閉塞的冠狀動脈血流，因此，靜脈通路的選擇非常重要，原則是選擇近心端相對粗直的上肢靜脈，一般在同一側(cè)上肢建立2條靜脈通道，一條通道選用靜脈留置針以保證藥物按時輸入，另一條通道根據(jù)血管情況靈活選擇，方便多渠道補液及加用搶救藥物，另一側(cè)上肢專門用于監(jiān)測血壓及血氧飽和度。溶栓藥物輸入時滴速不宜過快或過慢，過慢影響療效，過快易引起低血壓等并發(fā)癥，應根據(jù)藥物種類、劑量精確計算滴數(shù)，有條件應盡量使用微量泵注入，這樣可以保證溶栓劑量準確輸入。溶栓過程中應加強靜脈通道的管理，注意觀察穿刺部位，保證針頭在血管內(nèi)以防藥液外漏，防止管道打折、堵塞，影響溶栓效果。

3.溶栓過程的監(jiān)護 心電監(jiān)護可以持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化，呼吸頻率及血壓的改變，預見心室纖顫。護士應熟悉AMI心電圖變化規(guī)律及心律失常圖形，掌握溶栓前后18導聯(lián)心電圖變化情況，以便對心搏驟停作搶救處理。溶栓后每30 min行ECG檢查1次，連續(xù)24 h，以后每日描記ECG 1～2次至ST段恢復至正常。缺乏心電監(jiān)護設(shè)備應每隔1～2 h記錄心電圖一次，每隔1～4 h測脈搏、血壓、心律、呼吸一次，密切觀察病情，注意尿量和心功能的變化，以及時發(fā)現(xiàn)異常情況[9]。王梅英等[10]報道每15 min記錄胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及有無伴隨癥狀等，發(fā)現(xiàn)胸導聯(lián)位置可明顯影響ST段及T波變化造成分析上的錯誤，因此，應嚴格固定導聯(lián)位置進行胸前標記。溶栓期間應持續(xù)心電監(jiān)護，溶栓開始后的3 h內(nèi)應每30 min記錄一次全導心電圖及檢查時間。檢驗心肌酶是判斷溶栓效果的一項重要指標，持續(xù)胸痛8 h后每2 h抽血復查一次心肌酶，共8次，以后每天復查一次，可以判斷溶栓效果。。

4.心理護理及康復指導 AMI患者由于病情危重，入院后一般安排在監(jiān)護室，設(shè)專人護理，密切觀察病情。AMI為突發(fā)性疾病，大部分患者都有胸痛、胸悶癥狀及瀕死感，多有焦慮、緊張、恐懼的情緒。有文獻報道AMI患者的心理障礙主要是焦慮，占心理障礙的80%，焦慮的反應多且重，其程度與患者的梗死部位、職業(yè)及病史有關(guān)[11]。認為心理干預對AMI患者非常重要，可影響到溶栓病人近期和遠期預后。護士應與病人充分溝通，給予高度同情、關(guān)心、愛撫、理解和幫助，針對患者的不同心理特點，為患者建立一個整潔舒適的環(huán)境，創(chuàng)造良好的氛圍，耐心細致解釋病情，幫助其增強戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠主動配合治療[10]。對AMI患者進行活動限制能影響患者康復后的生活質(zhì)量，溶栓術(shù)后早期活動可以改善病人預后，提高康復的生活質(zhì)量。唐春蓮[12]對比觀察了早期康復訓練對AMI患者康復的影響，早期康復組溶栓后早期采用為期2周，以步行為主的康復訓練，結(jié)果左心功能測定早期康復組好于常規(guī)康復組，便秘發(fā)生率及住院天數(shù)早期康復組也低于常規(guī)康復組，說明早期進行康復訓練安全可行，效果顯著。因此，通過嚴密監(jiān)測血壓和心率，提供心理和生理的護理，早期活動未發(fā)現(xiàn)有任何醫(yī)療風險，不僅可縮短住院時間，減少費用，且可以提高生活質(zhì)量，改善遠期預后。但對心功能基礎(chǔ)差的老年病人，過早下床活動危險增加，應至少臥床1～2周?？傊缙诨顒討暰唧w情況并遵循循序漸進為原則。5.并發(fā)癥觀察及護理 AMI溶栓后易出現(xiàn)心律失常和出血，溶栓后4 h內(nèi)發(fā)生率最高。因此溶栓后應持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察各種心律失常及生命體征情況，以及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。出血是AMI患者溶栓治療最常見的并發(fā)癥，約20%溶栓患者有出血現(xiàn)象;70%的出血事件發(fā)生在血管穿刺部位，應用UK時出血概率為11%;顱內(nèi)出血最為嚴重，發(fā)生率為1%～2%[13]。因此，溶栓后應密切觀察出血情況，隨時觀察有無皮膚黏膜出血、嘔血、便血、牙齦出血和注射部位淤血，注意患者意識、瞳孔的變化，警惕顱內(nèi)出血、消化道出血的發(fā)生，溶栓后連續(xù)3天監(jiān)測凝血功能、尿常規(guī)。再灌注心律失常(RA)是溶栓再通評價指標之一，其發(fā)生與心肌缺血時間、范圍及血管再通有關(guān)，一般出現(xiàn)在溶栓開始后30～60 min。林小芬等[14]觀察了55例AMI患者使用rtPA治療情況，結(jié)果冠脈再通率為83.63%，發(fā)生RA 40例，占再通患者的86.95%，多發(fā)生在0.5～2 h內(nèi)，心律失常的類型多為單純室早，少數(shù)為短陣室速、室顫及房室傳導阻滯。因此，對心律失常應有充分的認識，在心電監(jiān)護中及時發(fā)現(xiàn)心率、心律的變化，根據(jù)RA多發(fā)時間及不同心梗部位發(fā)生差異，密切觀察心電示波變化，有無室性期前收縮，室速Roni等表現(xiàn)，并及時將變化心電圖記錄下來，注明日期和時間，及時通知醫(yī)生采取措施，特別警惕心室顫動，高度房室傳導阻滯等發(fā)生，如出現(xiàn)立即應用利多卡因、654-2、阿托品、止痛藥及電復律、人工心臟起搏等緊急搶救。其他的不良反應有變態(tài)反應、低血壓、盡力衰竭等。因鏈激酶具有抗原性，體內(nèi)若有鏈激酶抗體可中和鏈激酶，引起變態(tài)反應。李小珍[15]應用鏈激酶為AMI病人行靜脈溶栓前，常規(guī)給予地塞米松5 mg靜脈注射，未見變態(tài)反應的發(fā)生。另有文獻報道，國產(chǎn)rSK治療AMI患者的過敏反應的發(fā)生率為11.1%，表現(xiàn)為寒顫、發(fā)熱，尿激酶的過敏反應發(fā)生率則為6.7%，表現(xiàn)為皮疹，認為均由藥物的抗原性引起[2]。低血壓大多由心肌大面積梗死，心肌收縮力明顯降低，心輸出量減少所致，也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴張藥及合并出血等有關(guān)[16]。無論何種不良反應，只有嚴密的觀察病情變化，才能早發(fā)現(xiàn)、早治療。

綜上所述，靜脈溶栓作為我國目前治療AMI的重要方法之一，溶栓越早，效果越好，護士不僅要有過硬的技術(shù)操作本領(lǐng)外，還要有強烈時間觀念，把握溶栓“黃金時機”，爭分奪秒挽救更多生命。除了掌握溶栓的適應證及禁忌證外，溶栓過程中嚴密的觀察、精心的護理、細致的心電監(jiān)護及防治并發(fā)癥是溶栓成功的關(guān)鍵。

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(收稿日期:2009-04-30 修回日期:2009-08-10)

(編輯:潘明志)