[關(guān)鍵詞] 咳嗽變異性哮喘;基層醫(yī)院;誤診

文章編號(hào):1003-1383(2009)04-0476-02

中圖分類號(hào):R 562.2+5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.059

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是以慢性咳嗽為唯一表現(xiàn)的特殊類型的哮喘。據(jù)報(bào)道有6.57%～57%的慢性咳嗽其真正原因?yàn)榭人宰儺愋韵1]?；鶎俞t(yī)院醫(yī)師對(duì)咳嗽變異性哮喘由于缺乏認(rèn)識(shí)，容易誤診為咽炎或氣管炎等，導(dǎo)致治療不及時(shí)，病情遷延。筆者2002～2008年共診治咳嗽變異性哮喘患者32例，現(xiàn)將診治體會(huì)總結(jié)如下。

臨床資料

1.一般資料 本組32例，男18例，女14例，年齡16～64歲，平均46.4歲，病程1個(gè)月～2.5年，平均8個(gè)月。診斷均符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南(草案) 》的標(biāo)準(zhǔn)[2]: ①慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;②支氣管激發(fā)試驗(yàn)(+)或最大呼氣流量( PEF)晝夜變異率大于20%;③支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效;④排除其他原因引起的慢性咳嗽。所有患者均以頑固性刺激性干咳為主要表現(xiàn)，夜間和清晨咳嗽較為劇烈，伴咳白色黏痰或泡沫痰12例，伴胸悶23例，兩肺呼吸音增粗18例，兩肺可聞及啰音9例，其中5例可聞及哮鳴音，4例可聞及少量濕啰音。有過敏性鼻炎病史者15例，有哮喘家族史者4例。誤診情況:32例中誤診14例，其中誤診為反復(fù)呼吸道感染6例，氣管炎3例，慢性支氣管炎3例，慢性咽炎2例。

2.輔助檢查 所有患者均行雙側(cè)X線胸片檢查，示肺紋理增粗12例，其他無明顯異常。血常規(guī)檢查有3例白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞總數(shù)增高。入院后行支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)檢查陽性27例，可疑3例，陰性2例。

3.治療情況 CVA診斷一旦確立，立即予小劑量糖皮質(zhì)激素 (布地奈德400～800 μg、特布他林250～500 mg，加生理鹽水5 ml以空氣壓縮泵霧化吸入1日2次;口服福莫特羅、博力康尼、酮替芬等常規(guī)藥物至咳嗽癥狀消失后1～3個(gè)月，對(duì)支原抗體陽性者加用阿奇霉素。

4.療效判斷及治療轉(zhuǎn)歸 療效判斷[3]:有效，治療兩周后癥狀緩解，咳嗽明顯減輕;治愈，治療6個(gè)月觀察1個(gè)月咳嗽無反復(fù)。本組治療后一周內(nèi)咳嗽癥狀消失者12例，其余均有不同程度的減輕，三周內(nèi)咳嗽癥狀全部消失。結(jié)果治愈28例，有效3例，總有效率為96.9%，1例發(fā)展為慢性支氣管哮喘。出院前對(duì)12例有胸部影像學(xué)改變的患者進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果胸部X線改變明顯好轉(zhuǎn)，肺紋理正常。支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性，F(xiàn)EV1>80%預(yù)計(jì)值。

討論

咳嗽變異性哮喘(CVA) 又稱為過敏性哮喘、隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘，最早由Glauser于1972年首先提出，其氣道痙攣發(fā)生于末梢氣道，無或很少聞及哮鳴音，其發(fā)病機(jī)理與典型哮喘相同，即以氣道非特異性炎癥及氣道高反應(yīng)增高為特征[4]。但任紅等[5]?jiǎng)t認(rèn)為CVA發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，有證據(jù)提示氣管上的咳嗽受體是從支氣管收縮受體中分離出來的，在哮喘發(fā)作過程中，釋放出的炎癥細(xì)胞介質(zhì)可能刺激咳嗽受體，而且該炎癥反應(yīng)主要累及中央氣道，而典型支氣管哮喘因炎癥既作用于大氣道，又作用于周圍氣道，因此除產(chǎn)生咳嗽外，還會(huì)出現(xiàn)喘息及呼吸困難。CVA的診斷應(yīng)結(jié)合其臨床特點(diǎn)，詳細(xì)病史資料，并輔以相關(guān)的檢查，如外周血中IgE水平、痰中嗜酸性粒細(xì)胞檢查、過敏原檢測(cè)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)或擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)等。胸片和常規(guī)的肺通氣功能檢查對(duì)于咳嗽變異性哮喘的診斷一般沒有多大的價(jià)值，但可用于排除某些疾病。

由于咳嗽是CVA的惟一或主要臨床表現(xiàn)，不伴有明顯喘息，癥狀缺乏特異性，非常容易誤診，特別是對(duì)于基層醫(yī)院的醫(yī)師來說更是如此。本組誤診14例，誤診率達(dá)43.75%(14/32)。究其原因，筆者體會(huì)主要有以下幾點(diǎn):①缺乏相關(guān)知識(shí)，由于有些基層醫(yī)院無呼吸?？?，醫(yī)生大多數(shù)兼顧著幾個(gè)專業(yè)，對(duì)CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不牢固，當(dāng)遇到可疑病例時(shí)，往往誤診為支氣管炎、慢性咽炎等;②認(rèn)識(shí)不到位，呼吸道癥狀是基層醫(yī)院遇到的最常見癥狀之一，很多醫(yī)師在遇到長(zhǎng)期咳嗽等癥狀時(shí)首先考慮的是常規(guī)疾病，而未能詳細(xì)采集病史(如過敏史、家族史等)及完善相關(guān)檢查，思路較局限，容易造成誤診;③有些基層醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室不完善，缺少肺功能測(cè)定，給診斷帶來困難。④不規(guī)范藥物治療導(dǎo)致誤診，某些個(gè)體診所用抗生素時(shí)習(xí)慣加用糖皮質(zhì)激素預(yù)防過敏，使CVA患者有一過性好轉(zhuǎn)，但因應(yīng)用不規(guī)范而反復(fù)發(fā)作，貽誤治療。⑤患者對(duì)此病不夠重視，由于大多數(shù)僅有咳嗽無其他癥狀，且X線胸片基本正常，實(shí)驗(yàn)室檢查也無明顯異常，也不影響正常工作，因此，患者認(rèn)為沒必要到大醫(yī)院找?？漆t(yī)生診治，只需到藥店買藥服用或只到一些個(gè)體診所就診，病情稍有好轉(zhuǎn)即中止治療，使病情反復(fù)，從而貽誤治療。

CVA一旦確診，應(yīng)立即予規(guī)范治療，其治療方案與典型的支氣管哮喘并無多大的區(qū)別。對(duì)于間歇性發(fā)作咳嗽的患者，使用支氣管擴(kuò)張劑，如吸入短效β 2受體激動(dòng)劑(例如喘樂寧、喘康素，2～3次/d)即可控制癥狀。對(duì)于每周發(fā)作超過1次的患者，則需針對(duì)氣道炎癥進(jìn)行持續(xù)抗感染治療，包括吸入皮質(zhì)激素(如必可酮、普米克氣霧劑等)。另外，緩釋茶堿、長(zhǎng)效β 2受體激動(dòng)劑以及抗過敏藥物也可考慮使用[6]。文獻(xiàn)報(bào)道采用鹽酸班布特羅聯(lián)合博力康尼、必可酮、酮替芬預(yù)防咳嗽變異性哮喘復(fù)發(fā)，取得了較好的效果[7]。本組采用布地奈德、特布他林、福莫特羅、博力康尼、酮替芬等治療，效果也較好，治愈28例，有效3例，總有效率達(dá)96.9%。通過對(duì)32例的診治，筆者有如下兩點(diǎn)體會(huì):①作為基層醫(yī)院臨床醫(yī)師，應(yīng)重視對(duì)CVA的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握CVA的臨床特點(diǎn)及診斷依據(jù)，遇到長(zhǎng)期咳嗽的患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的詢問病史和過敏史、家族史，仔細(xì)的體格檢查，密切的觀察癥狀及體征，完善輔助檢查，以盡快明確診斷。②CVA一經(jīng)確診，遵循長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則，長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素不僅能減少發(fā)作次數(shù)，縮短療程，而且減少住院費(fèi)用，提高患者用藥依從性，增強(qiáng)患者治療自信心。

參考文獻(xiàn)

[1]應(yīng) 雄.咳嗽變異性哮喘42例誤診分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2007，27(3):93.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(13):979.

[3]馮麗娟.咳嗽變異性哮喘56例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2007，13(10):1199-1200.

[4]李友林，符思，羅社文，等.咳嗽變異性哮喘的研究現(xiàn)狀與未來走勢(shì)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版)，2004，3(11):11.

[5]任 紅，馬光玲.咳嗽變異性哮喘30例分析[J].臨床誤診誤治，2004，17(8):600.

[6]黃克武. 咳嗽變異性哮喘[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2003，31(1):4-5.

[7]葛文傳，糜麗珍.鹽酸班布特羅預(yù)防咳嗽變異性哮喘復(fù)發(fā)[J].右江醫(yī)學(xué)，2002，30(4):315-316.

(收稿日期:2009-07-23 修回日期:2009-08-11)

(編輯:潘明志)