[關鍵詞] 心肌梗死;溶栓;觀察

文章編號:1003-1383(2009)04-0505-03

中圖分類號:R 542.2+047

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.076

急性心肌梗死(AMI)是因持續(xù)而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌壞死。具有發(fā)病急、病情變化快，死亡率高的特點。溶栓治療是恢復心肌再灌注的有效措施，是終止缺血心肌病理演變的關鍵，溶栓治療時間越早，冠狀動脈再通率越高，梗死范圍越小，病死率也越低，而溶栓治療的成功與否及并發(fā)癥的防治與護理密切相關[1]。我院2005年1月至2008年8月收治AMI病人28例，現(xiàn)就護理體會報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組患者28例，其中男性22例，女性6例，年齡28～70歲，平均54歲，梗死的部位:前壁心梗12例，下壁心梗8例，后壁心梗8例。病人診斷根據(jù)WHO診斷標準:持續(xù)典型的胸痛30 min以上，典型的心電圖動態(tài)演變以及心肌壞死物的動態(tài)變化，具有以上任何兩項即可診斷[2]。

2.溶栓方法 AMI患者確診后，經(jīng)檢查如無溶栓禁忌癥，可行靜脈溶栓，首先嚼服腸溶阿司匹林300 mg，尿激酶150萬U溶于生理鹽水100 ml中，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。6 h后即開始給予低分子肝素鈣5000U皮下注射，1次/12 h，共5 d，輔以腸溶阿司匹林300 mg口服，每天1次，連服3天后改為100 mg，長期服用。

3.療效判定 冠脈再通的指標[3]:① 2 h內(nèi)或任何1個30 min時期的心電圖前后比較，抬高的ST段回降≥50%;② 血清肌酸磷酸激酶及其同功酶峰值提前至發(fā)病14～16 h內(nèi);③ 輸注溶栓劑開始后2～3 h內(nèi)胸痛基本消失;④ 輸注溶栓劑后2～3 h內(nèi)出現(xiàn)一過性再灌注性心律失常。

觀察與護理

一、溶栓前的護理

1.病例選擇及溶栓時機 病人入院后積極協(xié)助醫(yī)生選擇病例，嚴格掌握溶栓的適應癥與溶栓時機選擇病例如:持續(xù)胸痛≥30 min，含硝酸甘油不緩解者;心電圖相鄰的二個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)大于0.1 mv，胸導聯(lián)大于0.2 mv;年齡在70歲以下;患者近2周無活動性出血，無手術、活檢、外傷及其它出血性疾病或出血傾向[4]。高血壓患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓應<21.3/13.3 kpa。溶栓治療爭取在AMI發(fā)病6h內(nèi)盡早進行，發(fā)病2小時內(nèi)溶栓效果更好，必需時放寬至12 h。

2.病人準備 AMI病人必須住在安靜和舒適的病房里，病人需絕對臥床休息，放松緊張心理，避免一切用力動作，減少心肌耗氧量，減輕心臟負荷[5];持續(xù)吸氧，立即開通靜脈通道，采集血標本進行溶栓治療前的常規(guī)檢查，行十二導聯(lián)心電圖一份以與溶栓后心電圖作對照，持續(xù)心電監(jiān)護;對于患者胸痛應立即給予鎮(zhèn)靜劑如嗎啡等。

3.心理護理 MI病人由于發(fā)病突然，無思想準備，病情危重，并因心前區(qū)疼痛而產(chǎn)生瀕死的感覺，使病人產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等不良心理情緒。護理人員應多關心病人和安慰，用親切的語言對病人解釋病情，解除病人不必要的恐懼;對可能影響病人情緒的解釋盡量對家屬講，以免病人心理壓力大而加重病情;對病人及家屬講解靜滴尿激酶治療急性心肌梗死的意義及可能發(fā)生的不良反應等，使他們對溶栓治療有所了解，而主動配合治療;進行護理操作要穩(wěn)、準、嫻熟、忙而不亂。

4.藥品及器械的準備 準備好各種搶救藥品如升壓藥、糾正心律失常的藥物等;各種急救器械如吸引器、心電監(jiān)護儀、除顫儀等;并使其處與完好備用狀態(tài)，通過積極配合醫(yī)生搶救病人，提高搶救成功率。

二、溶栓時的護理

1.嚴密觀察病情:密切觀察患者生命體征的變化，尤其在血栓溶解過程中，血管是否再通、癥狀和體征是否改善，溶栓并發(fā)癥的觀察，如再灌注心律失常、出血、低血壓狀態(tài)、過敏反映等;同時動態(tài)監(jiān)測心肌酶譜，每隔2小時抽血查酶學，以判定血清肌酸磷酸激酶及其同功酶峰值是否提前出現(xiàn)。

2.并發(fā)癥的護理

(1)心律失常的觀察:溶栓治療患者在血栓溶解，冠脈血流再通的瞬間，常出現(xiàn)心率、心律、血壓的變化，如前壁心肌梗死者，由于血液中兒茶酚胺較高，患者可出現(xiàn)快速的室性心律失常，甚至發(fā)生室顫。下壁、后壁心肌梗死者，由于迷走神經(jīng)反射作用，常發(fā)生竇房傳導阻滯等緩慢心律失常。因此需連續(xù)心電監(jiān)護，了解心電動態(tài)變化，并準備隨時搶救。輸注溶栓制劑可引起不同程度的低血壓反應，一但發(fā)生立即讓病人處于頭低腳高的體位，放慢輸注溶栓劑的速度，配合醫(yī)生處理。本組病人出現(xiàn)快速室性心律失常5例、Ⅲ度房室傳導阻滯2例?？焖傩穆墒С＝o予利多卡因靜脈注射，然后進行持續(xù)靜滴;緩慢心律失常使用阿托品治療。由于早期識別，早期處理均收到滿意的治療效果。

(2)出血的觀察:溶栓藥物對非冠狀動脈部位的血栓同樣有溶栓作用，因此，在溶栓過程中常可合并多部位出血。嚴密觀察患者是否有口腔黏膜出血、鼻腔出血、皮膚淤斑、皮下血腫、黑便、血尿等出血傾向;肌肉注射、靜脈穿刺時動作要輕，拔針后局部壓迫時間>2分鐘，避免局部出血。溶栓期間應適當限制綠葉蔬菜及新鮮水果，以防止食物中過多VitK進入肌體影響抗凝效果。如有出血現(xiàn)象，立即報告醫(yī)生，配合處理，并適當應用止血劑。嚴重出血如大咯血、消化道大出血、顱內(nèi)出血等，可危及生命，應立即停止溶栓治療，給予魚精蛋白硫酸鹽靜脈注射。本組患者中有2例出現(xiàn)皮下淤斑，1例出現(xiàn)皮下血腫。經(jīng)及時處理后出血停止，未見嚴重內(nèi)腔出血及顱內(nèi)出血。

(3)過敏反應觀察:部分病人有使用溶栓劑過程中可出現(xiàn)過敏反應，主要為風疹樣表現(xiàn)，可伴有虛脫，本組患者未出現(xiàn)過敏反應現(xiàn)象。

三、溶栓后的護理

1.血管再閉塞觀察 溶栓成功后，約10%的病人在住院期間可能發(fā)生再閉塞，動脈再通后出現(xiàn)再閉塞的表現(xiàn):再度發(fā)生胸痛持續(xù)≥30min，含服硝酸甘油不能緩解;ST段再度抬高;血清肌酸磷酸激酶及其同功酶水平再度升高。上述三項中具備兩項者考慮冠狀動脈再閉塞。護士一旦發(fā)現(xiàn)以上癥狀應立即通知醫(yī)生，若無明顯出血現(xiàn)象，應根據(jù)醫(yī)囑及早再次使用溶栓藥物。

2.生活護理 患者在發(fā)病后3 d內(nèi)應絕對臥床休息，限制探視，在此期間患者一切的日常生活均由護士協(xié)助完成，并保持大小便通暢，囑其避免用力排梗，以防止因便秘后誘發(fā)心力衰竭，甚至造成猝死。3 d后病情穩(wěn)定，可在床上進行上下肢被動和主動運動，如患者出現(xiàn)乏力、頭暈、心前區(qū)疼痛時應立即停止活動，臥床休息。有吸煙史的病人停止吸煙和避免接觸二手煙，在合適情況下提供正規(guī)戒煙計劃。

3.飲食護理 患者需禁食至胸痛消失;以后第一周給予半量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食，宜進低鹽、低脂、高維生素、高纖維素食物，少食多餐，多食水果，忌過熱，辛辣刺激以及硬質(zhì)粗糙食物，避免過飽，以減輕心臟負擔。病人出院后，即要開始低飽和脂肪和低膽固醇的治療飲食。熱量攝入必須與消耗能量相平衡，以達到并保持健康體重。有效的健康飲食護理，能夠促進患者康復和改善預后及生活質(zhì)量[6]。

護理體會

溶栓治療是救治AMI的有效方法之一，搶救成功的關鍵是盡早明確診斷、盡早溶栓治療，溶栓的最佳時機是發(fā)病后6 h內(nèi)施行[7]，溶栓治療效果與溶栓前、中、后的觀察與護理以及正確、合理的生活護理密切相關。通過對28例AMI患者溶栓治療、觀察與護理，體會到護理人員掌握監(jiān)護技術，病情觀察及時，護理到位，操作準確，對提高AMI靜脈溶栓治療成功率、降低死亡率具有極其重要的作用。

參考文獻

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(收稿日期:2009-05-19 修回日期:2009-07-21)

(編輯:凌 瓊)