[關(guān)鍵詞] 內(nèi)踝骨折;內(nèi)固定;空心螺釘

文章編號(hào):1003-1383(2009)04-0449-02

中圖分類號(hào):R 681.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.040

內(nèi)踝骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)的目的是要達(dá)到骨折解剖復(fù)位，保持踝穴的穩(wěn)定性，最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，減少關(guān)節(jié)面不平所帶來的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和固定不牢靠或軟組織嵌頓所造成的骨不連發(fā)生的概率。我院自2004 年至2007 年應(yīng)用小切口切開復(fù)位，克氏針定位，1～2枚Zimmer不銹鋼空心螺紋釘內(nèi)固定的方法治療單純內(nèi)踝撕脫骨折20例，療效滿意，報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組20 例，男15 例，女5例;年齡20～40 歲，平均30 歲。2枚空心螺紋釘固定16例，1枚空心螺紋釘固定4例，均為單純閉合內(nèi)踝骨折。Langehanson分型多為旋前外展型及旋前外旋型I度單純內(nèi)踝撕脫性骨折。

2.方法

(1) 手術(shù)方法 本組所有內(nèi)踝骨折均采用內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)切口，清除骨折斷端軟組織，巾鉗固定。直視及C臂機(jī)透視滿意后，于前丘內(nèi)0.5 cm處及向后1～1.5 cm處，呈外展30°，后傾10°方向，鉆入直徑1.1 mm的克氏針1枚或2枚，具體根據(jù)骨折塊大小固定。但盡量2枚空心螺紋釘內(nèi)固定，如骨折塊過小只能用一枚固定。如果選用兩枚螺釘，克氏針要盡量平行。分離皮下組織直至骨面并測深，以空心鉆沿導(dǎo)針于骨皮質(zhì)面表開口后擰入直徑3 mm，長度為45 mm的Zimmer不銹鋼空心螺紋釘1～2枚。 

(2) 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎、消腫處理。所有患者均無需石膏或支具固定，術(shù)后第7天即可行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后三個(gè)月便可負(fù)重行走。術(shù)后一年以上取出空心螺釘。

結(jié)果

20例患者，雙釘固定者16例，單釘4例均得到隨訪。隨訪4～12 個(gè)月，平均8 個(gè)月。骨折均能在6～8周愈合，所有創(chuàng)面均預(yù)期愈合，無皮緣壞死。兩種方法固定的骨折平均愈合時(shí)間無差別。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無明顯疼痛，屈伸活動(dòng)范圍正常，無骨不愈合或延遲愈合， 無踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

討論

踝部骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%，青壯年最易發(fā)生。踝關(guān)節(jié)面比髖膝關(guān)節(jié)面積小，但其承受的體重卻大于髖膝關(guān)節(jié)，而踝關(guān)節(jié)接近地面，作用于踝關(guān)節(jié)的承重應(yīng)力無法得到緩沖，因此對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的治療較其他部位要求更高，踝關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位的重要性越來越被人們所認(rèn)識(shí)，骨折后如果關(guān)節(jié)面稍有不平或關(guān)節(jié)間隙稍有增寬，均可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。RAMSEY等指出，距骨向外錯(cuò)位1 mm，即可使脛距關(guān)節(jié)面的接觸減少42%。只有精確的復(fù)位，才能得到良好的治療效果。無論哪種類型骨折的治療均要求脛骨下端凹形關(guān)節(jié)與距骨體的鞍狀關(guān)節(jié)面吻合一致;而且要求內(nèi)外踝恢復(fù)其正常生理斜度，以適應(yīng)距骨后上窄前下寬的形態(tài)。踝關(guān)節(jié)無論在什么位置上背伸或跖屈，距骨均與踝穴內(nèi)各關(guān)節(jié)面有緊密的接觸，這種緊密的接觸對(duì)于踝關(guān)節(jié)均勻的承重分布具有重要的意義[1]，即使簡單的單踝骨折，只要移位，距骨必然發(fā)生脫位，踝穴正常的解剖關(guān)系也必然遭到破壞[2]，因此損傷后必須修復(fù)，治療時(shí)對(duì)這些問題均應(yīng)給予足夠的重視。

本方法與以往的克氏針張力帶，普通拉力螺釘固定等切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方法相比，具有明顯優(yōu)勢[3]?？耸厢槒埩У娜秉c(diǎn)是鍛煉時(shí)，功能性負(fù)荷易使骨質(zhì)內(nèi)的克氏針產(chǎn)生形變，松質(zhì)骨強(qiáng)度低，骨質(zhì)疏松時(shí)更甚，使骨折端穩(wěn)定性不佳。操作麻煩，需要暴露的范圍較廣，組織創(chuàng)傷較大，術(shù)后鋼絲、釘尾易與皮膚產(chǎn)生磨擦形成滑囊。如果用單純拉力螺釘固定，定位常不準(zhǔn)確，操作上有一定難度，容易引起骨折塊滑移。本方法優(yōu)勢有:①Zimmer不銹鋼空心螺紋釘質(zhì)地堅(jiān)硬，抗變形能力強(qiáng)，活動(dòng)或負(fù)重后不易松動(dòng)和斷裂.。采用不銹鋼空心釘內(nèi)固定，它所帶來的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定效果完全符合內(nèi)踝骨折多釘固定的要求[4];②空心釘通過導(dǎo)針定位，使螺釘加壓的方向更為精確，加壓效果更為明顯;③空心釘作為自攻螺釘，可順導(dǎo)針直接進(jìn)釘，在操作上更為簡便;手術(shù)的創(chuàng)傷小，出血少，亦不影響骨折斷端血供，更有利于骨折的愈合。④前內(nèi)側(cè)切口，起自骨折線近側(cè)約1 cm，向遠(yuǎn)端并輕度向后延伸，止于內(nèi)踝尖端下約1 cm。我們采用這個(gè)切口有兩個(gè)原因:首先，損傷脛骨后肌及其腱鞘的可能性小[5]。其次，術(shù)中可看到關(guān)節(jié)面，尤其是前內(nèi)側(cè)面，以便骨折準(zhǔn)確地復(fù)位。可以探查三角韌帶是否撕裂及撕裂情況。Tornetta[6]發(fā)現(xiàn)有26%的內(nèi)踝撕脫骨折同時(shí)合并深層三角韌帶的損傷，此時(shí)即使將骨折塊解剖復(fù)位并固定，也會(huì)出現(xiàn)三角韌帶的功能不良，故在固定骨折的基礎(chǔ)上要修復(fù)三角韌帶。直視下復(fù)位骨折，小巾鉗固定，清除骨折斷端凝血塊及嵌入的軟組織，可使術(shù)后傷口感染和皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，這與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，該手術(shù)的優(yōu)勢是顯而易見的。Langehanson分型旋前外展型及旋前外旋型I度，即單純內(nèi)踝撕脫骨折是Zimmer空心釘內(nèi)固定首選手術(shù)的適應(yīng)證。旋前外展型及旋前外旋型I度單純內(nèi)踝撕脫性骨折的骨折塊相對(duì)較小，1～2枚空心釘固定可以滿足對(duì)骨折固定強(qiáng)度的要求;具體根據(jù)骨折塊大小固定，但盡量2枚空心螺紋釘內(nèi)固定，除非骨折塊過小，只能用一枚固定。如果選用2枚空心螺紋釘，應(yīng)平行安置。原因有:手術(shù)中打入2枚空心釘導(dǎo)針，可以精確定位和防止進(jìn)釘過程中引起的不必要旋轉(zhuǎn)。2枚空心加壓螺紋釘可以均勻加壓骨折端，使斷端更為緊密接觸，加壓效果更為明顯，又避免了因第2枚釘與第1枚不平行而造成的第2枚釘擰入時(shí)剪切力所帶來的骨折旋轉(zhuǎn)移位[7]。對(duì)此我們的體會(huì)是:①切開時(shí)應(yīng)仔細(xì)保護(hù)皮膚，將皮瓣與皮下組織完整的一起掀起。該部位的皮膚血供較差，必須小心操作，以防止發(fā)生皮膚壞死。②保護(hù)大隱靜脈及伴行神經(jīng)，要十分小心，不要損傷大隱靜脈。③內(nèi)踝遠(yuǎn)端骨折塊一般向下前移位，且常有小的骨膜褶皺嵌入骨折。用刮勺清除，顯露齒狀骨折面，仔細(xì)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的情況，特別是內(nèi)上角，確保螺絲釘沒有通過關(guān)節(jié)面。復(fù)位后需要以巾鉗固定，但巾鉗可能造成骨折片的劈裂，或者影響螺釘?shù)臄Q入位置。④術(shù)中一定要透視側(cè)位，有時(shí)正位螺釘位置良好，但側(cè)位看容易穿透后外側(cè)骨皮質(zhì)。⑤雖然鈦合金空心釘?shù)牟牧辖M織相容性好，在沒有感染和松動(dòng)的情況下，可以省去二次手術(shù)取釘?shù)牟槐恪Ｄ贻p患者最好取出螺釘，但鈦合金過軟，在一年以后取出時(shí)易滑帽。固定最宜使用不銹鋼空心螺釘。⑥不要加用墊片，避免取出時(shí)困難。⑦空心螺釘作為自攻螺釘，擰緊后不要過度用力使螺釘尾帽埋入骨皮質(zhì)，導(dǎo)致取出時(shí)困難。

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(收稿日期:2009-05-12 修回日期:2009-07-22)

(編輯:梁明佩)