[摘要] 目的 觀察晚期癌癥病人自控PCIA鎮(zhèn)痛臨床效果。

方法 選擇晚期癌痛病人60例，采用 PCIA連續(xù)輸注:鎮(zhèn)痛配方為氯諾昔康32 mg加芬太尼0.5 mg、氟哌啶醇5 mg、鹽酸托烷司瓊5 mg、地塞米松5 mg以生理鹽水稀釋至100 ml混合液。觀察鎮(zhèn)痛效果、睡眠質(zhì)量、鎮(zhèn)痛前后并發(fā)癥等情況。結(jié)果 有效鎮(zhèn)痛率97.5%，并發(fā)癥減少，病人睡眠和生活質(zhì)量明顯改善。結(jié)論 氯諾昔康聯(lián)合芬太尼PCIA鎮(zhèn)痛可持續(xù)有效控制晚期癌癥病人疼痛，提高患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 晚期癌癥;PCIA;氯諾昔康;芬太尼;靜脈連續(xù)輸注

文章編號:1003-1383(2009)04-0427-02

中圖分類號:R 730.6

文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.026

疼痛和癌癥并不是同義詞，至少有2/3的患者在患病過程中會感受到疼痛，而多數(shù)患者都需要使用阿片類鎮(zhèn)痛藥[1]。晚期癌癥患者常常伴有難以控制的疼痛，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。此外，疼痛還是癌癥患者最令人恐懼的癥狀。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物(特別是阿片類藥物)可以有效控制絕大多數(shù)患者的癌痛，由于此類藥物常引起惡心、嘔吐、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)[1~3]，故尋求良好的止痛方法，在癌痛治療中尤顯重要。2007年10月至2009年4月，我們采用PCIA靜脈連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥物用于晚期癌癥鎮(zhèn)痛60例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

對象和方法

1.一般資料 采用無對照開放試驗，選擇VAS評分8至10分晚期癌痛病人60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅲ至Ⅳ級。其中胃癌16例，肺癌14例，肝癌10例，直腸、肛管癌9例，胰頭癌3例，食管癌2例，子宮內(nèi)膜癌2例，宮頸癌1例，前列腺癌2例，膀胱癌1例。男性41 例，女性19例，年齡36～83歲，平均(61.2±22.6)歲。



2.方法 ①首先給病人及家屬介紹PCIA鎮(zhèn)痛的優(yōu)點、注意事項、用藥方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。并征得病人及家屬同意，以便積極配合治療。②認真分析病情，對疼痛進行全面評估，采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)對鎮(zhèn)痛效果進行評分。鎮(zhèn)痛配方為氯諾昔康32 mg加芬太尼0.5 mg、氟哌啶醇5 mg、鹽酸托烷司瓊5 mg、地塞米松5 mg以生理鹽水稀釋至100 ml混合液。采用南通愛普醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的100 ml鎮(zhèn)痛泵，使用PCIA鎮(zhèn)痛背景劑量(2ml/h)、自控劑量 (0.5 m1)及鎖定間隔時間(15 min)。③選擇右側(cè)頸內(nèi)或頸外靜脈或左側(cè)頸外靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，接上三通管，便于補液和持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛。④疼痛程度的再評估及給藥劑量的調(diào)整。給予負荷劑量2 ml后，隨時觀察疼痛治療效果，定時用VAS評分法對疼痛進行反復(fù)評估，并結(jié)合具體情況盡量維持給藥劑量、速度及給藥間隔時間等參數(shù)相對穩(wěn)定，觀察記錄病人鎮(zhèn)痛前后評分。 

3.觀察指標及療效評價標準 患者視覺模擬評分(visual analog scales，VAS)評分。0~10分:0分無痛;1~2分偶有輕微痛;3~4分常有輕微痛;5~6分偶有明顯疼痛，但能忍受;7~8分常有明顯疼痛，尚可忍受;9~10分疼痛難以忍受。疼痛緩解評定:VAS 0~2分為“優(yōu)”、3~4為“良”、5~6分為“可”、7分以上為“差”，觀察記錄鎮(zhèn)痛評分統(tǒng)計，同時觀察鎮(zhèn)痛后的睡眠情況及并發(fā)癥等。

4.統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，鎮(zhèn)痛前后計數(shù)資料用例數(shù)表示，采用卡方檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差( -±s)表示，用t檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.鎮(zhèn)痛效果 本組60例病人用PCIA鎮(zhèn)痛前VAS評分為(8.0±1.5)分，用PCIA 鎮(zhèn)痛24小時后59例明顯降低，VAS評分為(2.2±1.3)分，與鎮(zhèn)痛前比較有非常顯著性差異(t=22.524，P<0.01)，差1例鎮(zhèn)痛后評分為7分。見表1。

2.睡眠改善狀況 除日間殘留效應(yīng)的失眠改善不理想外(P>0.05)，睡眠潛伏期延長(小時)、睡眠總時間縮短(小時)、睡眠維持障礙(小時)、睡眠質(zhì)量下降(例)均明顯改善(P<0.05)。見表2。

3.鎮(zhèn)痛前后并發(fā)癥 腹脹改善不明顯(P>0.05);無呼吸抑制影響(P<0.05);對惡心、嘔吐、便秘改善明顯(P<0.05)。見表 3。

表1 病人鎮(zhèn)痛前后VAS評分

時間10987654321VAS平均分

鎮(zhèn)痛前01226184000008.0±1.5

鎮(zhèn)痛1日后00※0※1※000829※22※2.2±1.3※

注:與鎮(zhèn)痛前比較，※P<0.05

表2 鎮(zhèn)痛前后失眠狀況對比

時間睡眠潛伏期延長(小時)睡眠維持障礙(小時)睡眠質(zhì)量下降(例)睡眠總時間縮短(小時)日間殘留效應(yīng)(例)

鎮(zhèn)痛前4.69±0.494.91±0.79156.94±0.8411

鎮(zhèn)痛后2.45±0.431.84±0.7663.58±0.885

t或χ226.61521.6924.67521.3932.596

P值<0.01<0.01<0.05<0.01>0.05

表3鎮(zhèn)痛前后并發(fā)癥對比

時間腹脹惡心嘔吐便秘呼吸抑制

鎮(zhèn)痛前102112110

鎮(zhèn)痛后75320

χ20.61712.5696.1716.9880

P值>0.05>0.05<0.05<0.01>0.05

4.使用PCIA時間 60例病人中，用靜脈PCIA鎮(zhèn)痛的時間最長為78天，最短為3天，平均約為37天。其中1例肝癌晚期下肢骨轉(zhuǎn)移，因鎮(zhèn)痛效果較差，治療3天后自動放棄該治療方案，改用放療。

討論

晚期癌癥病人約60%至90%伴有不同程度的疼痛，特別是發(fā)展到多臟器轉(zhuǎn)移時常伴有難以忍受的全身性疼痛，病情嚴重且治療又十分棘手，嚴重影響病人的生存質(zhì)量。一般而言止痛治療是被動的，有效的治療多滯后于疼痛的變化，存在疼痛反復(fù)出現(xiàn)的問題，需要及時評估和調(diào)整治療方案。因此，對于晚期癌癥病人唯一現(xiàn)實的治療選擇是止痛和姑息治療[4]。而現(xiàn)代疼痛治療已認識到各種鎮(zhèn)痛藥物在機體內(nèi)通過不同作用機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其不良反應(yīng)與給藥劑量相關(guān)，單獨使用時尤為明顯。如果將它們聯(lián)合使用，發(fā)揮其協(xié)同及相加作用，在提高鎮(zhèn)痛效能的同時，可以減少其用量，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[5]。

由于阿片類藥物常引起惡心、嘔吐、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，故非甾體類抗炎藥(NSAIDs)類藥物在疼痛治療中正在作為阿片類藥物的替代藥物或輔助藥物而受到重視。聯(lián)合使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥物可以達到改善鎮(zhèn)痛和減少不良反應(yīng)的目的，NSAIDs藥物與阿片類藥物聯(lián)合使用是最為常用的一種。芬太尼是合成的強效阿片受體激動藥，可以緩解任何疼痛反應(yīng)，直接作用于脊髓后角抑制疼痛信息的發(fā)生，激活腦干部位上行傳導(dǎo)抑制通路，作用于大腦皮質(zhì)(灰質(zhì))，改變對疼痛的情緒反應(yīng)。但芬太尼鎮(zhèn)痛容易引起惡心(40%)、嘔吐(28%)、皮膚瘙癢(32%)、尿潴留等嚴重的并發(fā)癥[6]，不僅給患者增加了新的痛苦，有的甚至因此而終止鎮(zhèn)痛治療。預(yù)防措施常采用減少芬太尼的劑量，應(yīng)用抗惡心嘔吐等藥物，但減少芬太尼劑量削弱了鎮(zhèn)痛效果，不是一種理想的方法。氯諾昔康作為一種新型昔康類NSAIDs藥，具有較強的鎮(zhèn)痛和抗炎作用，對環(huán)氧化酶有非選擇性的抑制作用，通過抑制前列腺素的合成及激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)啡肽系統(tǒng)而發(fā)揮雙重鎮(zhèn)痛作用[5]。同時氯諾昔康具有平衡的COX1、COX2特征的抑制劑，而不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、呼吸抑制等癥狀均明顯少于嗎啡、哌替啶等阿片類藥物[7]。 

本研究結(jié)果表明，60例病人使用靜脈PCIA前VAS評分為8.0±1.5分，用PCIA24小時后59例VAS評分為2.2±1.3分，疼痛緩解明顯，總有效率達97.5%。同時病人惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率比PCIA治療前明顯降低，其可能原因是氟哌啶作用于中樞多巴胺受體，具有較強的鎮(zhèn)吐作用，加之鹽酸托烷司瓊的分子結(jié)構(gòu)與5HT3更相似，更容易產(chǎn)生競爭性拮抗作用。它不僅可選擇性抑制外周神經(jīng)系統(tǒng)突觸前5-HT3受體興奮，而且還對迷走神經(jīng)興奮所致的第四腦室5HT3釋放有直接作用，因此，具有更強的抗惡心、嘔吐作用[8]。

由于不同藥理作用的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用可以減少每種藥物的用量，增強鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)。本觀察結(jié)果顯示采用氯諾昔康聯(lián)合小劑量芬太尼應(yīng)用PCIA鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果滿意而且其惡心、嘔吐等不良反應(yīng)明顯減少。本組病人在使用鎮(zhèn)痛泵過程中未出現(xiàn)呼吸抑制，說明阿片類與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用可通過不同作用機制起協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。由于影響晚期癌癥病人生活質(zhì)量的主要原因是疼痛，本組病人在使用PCIA靜脈給藥后，鎮(zhèn)痛效果良好，并發(fā)癥減少，病人睡眠質(zhì)量明顯改善，提高了生存質(zhì)量。 

綜上所述，應(yīng)用氯諾昔康32 mg加芬太尼0.5 mg、氟哌啶醇5 mg、鹽酸托烷司瓊5 mg、地塞米松5 mg以生理鹽水稀釋至100 ml混合液靜脈自控鎮(zhèn)痛PCIA，治療晚期頑固性癌痛可持續(xù)有效控制疼痛，對呼吸無抑制作用，改善患者的生存質(zhì)量。在臨床上用于治療晚期頑固性癌痛不失為一組安全可行的配方。

參考文獻

[1]Schug SA，Merry AF，Acland RH.Treatment principle for the use of opioids in pain of non-m alignant origin[J].Drugs，1991，42(2):228-239.

[2]Nuurinen LS，Laitinen JO，Sakmaki TE.A risk benefit appraisal of injectable NSAIDS in the management of postoperative pain[J].Drugs Safety，1993，9(5):380-393.

[3]Yook K，Hwang J，Jeong S，et al.Anesthesic requirement and stress hor mone response in spinal cord injured patients undergoing surgery below the level ofinjury[J].Anesth AnMg，2006，102(4):1223-1228.

[4]王 昆.癌性痛治療中恐懼阿片“成癮性”問題的分析[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2001，7(4):238-240. 

[5]羅愛倫.病人自控鎮(zhèn)痛——鎮(zhèn)痛治療新念[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999，107:275.

[6]Ven den Nieuwenhuyzen MC，Burm AG，Vletter AA，et al.Epidural VS intravenous infusion of alfentanil in the management of postope rative pain followinglaparatomies[J].Acta Anaesthesiol Scand，1996，40:1112-1118. 

[7]Rosenow DE，Albrechtsen M，Stolk D.A comparison of patient controlled analgesia with lomoxicam ve sus morphine in patients undergoing lumbar dis surgery[J].Anesm and Analg，1998，86:1045-1050.

[8]孫建明，杜海靖，劉明基，等.托烷司瓊、氟哌利多復(fù)合地塞米松預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007， 11:926-927.

(收稿日期:2009-05-22 修回日期:2009-08-15)

(編輯:潘明志)