[ 關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折;空心螺釘;內(nèi)固定

文章編號:1003-1383(2009)04-0444-02

中圖分類號:R 681.8

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.037

股骨頸骨折為臨床常見病、多發(fā)病，且多見于老年人，若處理不當(dāng)，易發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死以及肺炎、褥瘡等并發(fā)癥。我院自2000年3月~2007年12月采用三枚空心螺釘治療股骨頸骨折36例，效果滿意。報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組36例，男20例，女16例。年齡36～78歲，50歲以下5例，50～60歲9例，61～70歲18例，70歲以上4例。摔傷19例，交通傷17例。骨折按Garden分型:Ⅰ型13例，Ⅱ型10例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例。按解剖部位:頭下型3例，經(jīng)頸型21例，基底型12例。合并高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病等內(nèi)科疾患者共27例。傷后3天內(nèi)手術(shù)13例，3天1周內(nèi)手術(shù)15例，1周后手術(shù)8例，均未超過2周，其中4例為陳舊性骨折。

2.術(shù)前準(zhǔn)備 對于GardenⅠ、Ⅱ型骨折行皮牽引，無明顯手術(shù)禁忌證者，可于入院24 h～48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù);對于GardenⅢ、Ⅳ型骨折，入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，同時(shí)術(shù)前檢查，3天～1周后復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨折位置，如無手術(shù)禁忌，方可安排手術(shù)。

3.手術(shù)方法 采用局麻或硬外麻醉，在X線透視下行骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，選擇螺釘進(jìn)針點(diǎn)及前傾角，在大轉(zhuǎn)子下3～5 cm，沿股骨距和張力骨小梁方向，向股骨頸鉆入1枚導(dǎo)針，使導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3交界部，尖端在股骨頭中心，股骨頸上方再置入2枚導(dǎo)針，呈倒三角形，X線機(jī)透視正側(cè)位顯示3枚導(dǎo)針滿意后，沿導(dǎo)針于大腿外側(cè)作3個(gè)長約1 cm縱行切口，銳性剝離至骨質(zhì)，用中空鉆頭沿三枚導(dǎo)針擴(kuò)孔后，依次擰入長度合適的空心加壓螺釘。沖洗、縫合傷口。

結(jié)果

36例傷口均一期愈合。隨訪1年～6年3個(gè)月，平均2年6個(gè)月。根據(jù)股骨頸骨折評分標(biāo)準(zhǔn)評定:優(yōu)17例，良13例，差6例，優(yōu)良率83.3%。發(fā)生并發(fā)癥5例，均為GardenⅢ、Ⅳ型，其中骨折不愈合2例，股骨頭壞死3例(2例關(guān)節(jié)功能尚可，1例股骨頭塌陷、明顯跛行而行關(guān)節(jié)置換術(shù))。

討論

1.空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 股骨頸骨折是臨床常見病、多發(fā)病，隨著人口老齡化及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，股骨頸骨折近年發(fā)生率有上升趨勢。無論是外固定還是內(nèi)固定都不能很好解決骨折不愈合和股骨頭壞死兩大并發(fā)癥。持續(xù)牽引因需長期臥床易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等已被臨床少用。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可造成股骨頭頸血運(yùn)再次損傷，使得骨折不愈合、股骨頭壞死率增加。人工關(guān)節(jié)置換屬非生理治療，受年齡及使用壽命限制，且價(jià)格昂貴，術(shù)后有松動、磨損、斷裂、再骨折等危險(xiǎn)存在，臨床慎用。目前閉合復(fù)位三枚空心螺釘內(nèi)固定術(shù)已成為治療新鮮股骨頸骨折的首選方法[2]，其優(yōu)點(diǎn)有:①切口小，創(chuàng)傷輕，操作簡單，對機(jī)體生理干擾小。②不暴露骨折斷端，避免了切開復(fù)位對股骨頭血運(yùn)的再次損傷，提高了骨折愈合率。③螺紋釘?shù)挠行Ъ訅鹤饔眉叭堵葆斣诠晒穷i內(nèi)三角形分布的結(jié)構(gòu)，骨折斷端穩(wěn)定性較高，骨折愈合率增加。④螺釘置入位置符合股骨頸生物原理，可以對抗股骨頸剪力和抗折彎力。⑤空心螺釘?shù)闹锌战Y(jié)構(gòu)，對股骨頭具有減壓作用，可以增加血管長入，對減少股骨頭壞死有一定的作用。⑥空心螺釘?shù)淖孕朐O(shè)計(jì)對骨量和松質(zhì)骨內(nèi)的血管損傷小。⑦由于固定牢靠，患者術(shù)后疼痛等癥狀緩解迅速，短時(shí)間內(nèi)即可進(jìn)行功能練習(xí)和部分負(fù)重，有利于恢復(fù)。

2.手術(shù)中注意的事項(xiàng) ①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。GardenⅠ、Ⅱ型骨折應(yīng)首選閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定，GardenⅢ、Ⅳ型骨折手術(shù)復(fù)位滿意的較年輕患者也可采用此手術(shù)。②股骨頸骨折多見于老年人，多合并心血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等老年慢性疾病，術(shù)前宜進(jìn)行評估，做好圍手術(shù)期治療，保證醫(yī)療安全。③術(shù)中必須證實(shí)骨折復(fù)位良好后，才可進(jìn)行空心螺釘固定術(shù)。④必須確定螺釘在股骨頸內(nèi)，不能穿出股骨頸和股骨頭外，螺釘頭部螺紋必須超過骨折線，以保證骨折斷端壓縮應(yīng)力，釘尾緊貼股骨外側(cè)皮質(zhì)骨，不宜擰得太緊，防止股骨上端進(jìn)針點(diǎn)處骨折。⑤螺釘與股骨干所成的內(nèi)側(cè)角應(yīng)大于或等于頸干角，這樣骨折端剪力小，有利于骨折愈合。⑥所有的定位針、空心釘，爭取一次打入成功，多次的打入、退出會降低螺釘對骨質(zhì)的把持力和影響股骨頭頸的血運(yùn)，不利于愈合。⑦術(shù)后患肢穿“丁”鞋4～6周，6周后扶拐下地活動，3個(gè)月內(nèi)禁盤腿、側(cè)臥和患肢負(fù)重，3～6個(gè)月后根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況逐漸負(fù)重。⑧一年后根據(jù)復(fù)查及病人情況決定是否取出螺釘。如為老年患者，局部無特殊不適，術(shù)后一般不考慮取出內(nèi)固定物[3]。

3.股骨頸骨折治療的體會 股骨頸骨折治療的結(jié)果與損傷的程度(如移位、粉碎、血運(yùn)破環(huán))復(fù)位正確與否、固定正確與否有顯著關(guān)系，早期的解剖復(fù)位、骨折的加壓內(nèi)固定可以促進(jìn)愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組骨折不愈合、股骨頭壞死率低于文獻(xiàn)報(bào)道的20%～40%，說明閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折是一種良好的手術(shù)方法。手術(shù)時(shí)機(jī)強(qiáng)調(diào)早期復(fù)位，有利于扭曲受壓與痙攣的血管恢復(fù)血供，改善股骨頭的血運(yùn)，降低股骨頭的壞死率。如無明顯手術(shù)禁忌，爭取36小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)，一般不超過2周。判斷復(fù)位質(zhì)量采用Garden的“對線指數(shù)”[5]，復(fù)位達(dá)GardenⅠ～Ⅱ級的愈后明顯優(yōu)于GardenⅢ～Ⅳ級。本組發(fā)生骨折不愈合2例，股骨頭壞死3例，均為GardenⅢ、Ⅳ型，復(fù)位均未達(dá)到GardenⅡ級，且內(nèi)固定牢靠程度也欠理想。其次，術(shù)后恢復(fù)期應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下行功能鍛煉，避免過早負(fù)重。對于高齡病人(年齡>75歲)、陳舊性骨折、GardenⅢ、Ⅳ型頭下骨折我們主張盡量行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，對不宜行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可行閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)以固定骨折，減少病人痛苦。雖然該術(shù)式臨床效果滿意，但股骨頸骨折無論采取何種治療方法，都不能完全避免并發(fā)癥的發(fā)生，因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通。

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(收稿日期:2009-04-18 修回日期:2009-07-10)

(編輯:崔群飛)