[關(guān)鍵詞] 跟骨骨折;鈦鋼板;內(nèi)固定

文章編號:1003-1383(2009)04-0453-02

中圖分類號:R 681.8

文獻標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.043

跟骨骨折在跗骨骨折中最為常見，約占全身骨折的2%，其中波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折占跟骨骨折的75%[1]。由于跟骨外形及解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，治療不當(dāng)常遺留足跟痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、扁平足及足跟變寬等后遺癥，嚴(yán)重影響患肢功能，致殘率高達20%～30%[2]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)固定材料的改進，我院自1999年～2007年采用切開復(fù)位跟骨鈦鋼板內(nèi)固定，取自體髂骨植骨治療跟骨骨折32例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組32例，男28例，女4例，年齡18～59歲，平均34.6歲;均為高處墜落傷;右足17例，左足15例，其中雙足2例; 根據(jù)Sanders 分型， Ⅱ型13例， Ⅲ型19例;手術(shù)均采用外側(cè)切口可塑形解剖跟骨鈦板內(nèi)固定。

2.手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，上氣囊止血帶，側(cè)臥位，患側(cè)在上。均采用跟骨外側(cè)L形切口，自外踝上與跟腱之間，下行至足背皮膚與足底皮膚相交處，呈弧形向前直至第5趾骨基底部連線上，此時注意保護腓腸皮神經(jīng)。沿切口銳性切開軟組織，直達骨外側(cè)壁骨膜，并行骨膜下剝離，顯露整個跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。必要時可將外側(cè)壁骨折塊掀起，用骨膜剝離器將塌陷的后關(guān)節(jié)面撬起復(fù)位，用巾鉗夾住跟骨，使其內(nèi)翻，并向下向后牽拉，以暴露距下關(guān)節(jié)，直視下觀察復(fù)位情況及關(guān)節(jié)的平滑度，必要時用手自兩側(cè)擠壓跟骨，恢復(fù)跟骨的寬度、高度及長度。對于復(fù)位后有骨缺損較大者取髂骨常規(guī)植骨，用克氏針將骨折塊與內(nèi)側(cè)的載距突暫時行固定。C臂透視檢查復(fù)位滿意后，將鈦板載剪和塑形，使其緊貼骨面，選用合適螺釘固定鈦板，一定要把螺釘固定到內(nèi)側(cè)的載距突、跟骨結(jié)節(jié)、跟骨前緣的骨皮質(zhì)上，沖洗創(chuàng)面，2～3條引流膠片引流，分層嚴(yán)密縫合各層組織，彈力繃帶加壓包扎，松止血帶。術(shù)畢。

3.術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，以利于腫脹消退，無需石膏外固定。常規(guī)使用抗生素7～12天，術(shù)后24～48小時拔出引流片，對于切口滲血較多者應(yīng)急時換藥，保持切口干燥。2周后間斷折線，術(shù)后2～3天，切口疼痛減輕時可進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，8～11周開始部分負(fù)重，12周后視復(fù)查的X線情況完全負(fù)重。

4.治療結(jié)果 平均隨訪14.5 個月，按Maryland[3]評分標(biāo)準(zhǔn)進行療效評定，其中優(yōu)21例，良6例，可5例，優(yōu)良率84.4%。術(shù)后有2例切口部分壞死，經(jīng)換藥后愈合;1例術(shù)后足跟疼痛近3個月后緩解，無鋼板外露及骨髓炎。

討論

1.跟骨的解剖特點 跟骨是不規(guī)則的六面體短骨，前寬后窄，共有前、中、后矩下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)四個關(guān)節(jié)面。且關(guān)節(jié)面的長軸間存在20°～40°的角度，這種結(jié)構(gòu)在生物力學(xué)方面具有極高的穩(wěn)定性。跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，周圍皮質(zhì)骨厚薄不一，內(nèi)側(cè)壁較厚，且以載距突處為最厚，可達4mm，前側(cè)部及跟骨結(jié)節(jié)次之，為螺釘提供足夠的把持力。而外側(cè)壁最薄弱，因此極易受傷而發(fā)生壓縮性骨折。

2.可塑形跟骨鈦鋼板的特點 ①具有可塑性:可根據(jù)術(shù)中需要任意載剪和塑形，較好地滿足于跟骨外側(cè)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，使鋼板緊貼于跟骨外側(cè)壁，所以適用于任何類型的跟骨骨折復(fù)位內(nèi)固定。②鋼板的厚度薄:僅1.2mm，縫合后不至于因為張力過高而發(fā)生切口皮膚壞死。本組32例中，除了2例發(fā)生部分淺層皮緣壞死，經(jīng)換藥后愈合外，無深部切口感染及皮膚壞死發(fā)生。③內(nèi)固定牢固可靠:鋼板與內(nèi)側(cè)的載距突連成一體，而形成內(nèi)、外夾板樣作用，術(shù)后不需要石膏外固定，可早期進行功能鍛煉，從而降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。④鈦質(zhì)鋼板組織相容性好，反應(yīng)小，可有效降低感染率，且可不需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，壁免了患者二次手術(shù)的痛苦，減少了患者的經(jīng)濟開支。

3.骨折分型及手術(shù)指征 目前多采用Sanders[4]分型，根據(jù)骨折線的位置、移位程度及CT表現(xiàn)將骨折分為四型:Ⅰ型為無移位或輕度移位骨折，Ⅱ型為后關(guān)節(jié)面的兩部分骨折，Ⅲ型指中心的壓縮骨塊將關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折分為三部分，Ⅳ型指高度粉碎骨折，經(jīng)常有超過4個關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎塊存在。跟骨骨折治療的主要目的并不是在于使各骨折碎塊完全復(fù)位，而側(cè)重于恢復(fù)跟骨的總體輪廓，其中包括跟距后關(guān)節(jié)面的完整、Bohle 角及跟骨正常寬度、長度的恢復(fù)等[1]。對于一些嚴(yán)重的粉碎性骨折，因內(nèi)固定物不能對骨塊產(chǎn)生明顯的抓持作用，也不能增加骨折連接的可能，開放復(fù)位的結(jié)果可能不會好于保守治療。而對于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折，采用非手術(shù)方法治療不易達到關(guān)節(jié)面的整復(fù)，且不能維持復(fù)位，而常遺留足跟增寬、高度丟失、關(guān)節(jié)面錯位使足部生物力學(xué)特性發(fā)生改變，致后期的足跟痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。孫惠清等[5]學(xué)者認(rèn)為累及距下關(guān)節(jié)面的骨折，應(yīng)盡可能采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，蔣正武等[6]主張手術(shù)治療應(yīng)盡可能達到解剖復(fù)位，以減少后遺癥的發(fā)生。我們在手術(shù)指征的掌握上也按以上原則進行。

4.注意事項 ①手術(shù)時機:由于跟骨內(nèi)多為松質(zhì)骨，血運豐富，加上創(chuàng)傷性炎癥及足跟部皮膚軟組織較緊張，因此骨折時出血較多，導(dǎo)致腫脹嚴(yán)重，甚至張力性水泡。目前大多學(xué)者[7]認(rèn)為在傷后7～10天，待局部水腫明顯減退時，再行手術(shù)，此時軟組織條件比較穩(wěn)定，可減少術(shù)后感染的發(fā)生率。我們認(rèn)為，在骨折后6～8小時內(nèi)，局部尚未形成明顯水腫之前進行，此時有利于骨折的復(fù)位及減輕進一步水腫。如已出現(xiàn)明顯腫脹、淤血嚴(yán)重及張力性水泡的病人，則延遲2～3周后再手術(shù)，但時間一般不超過3周，否則因局部纖維組織粘連、結(jié)締組織收縮，將大大增加手術(shù)復(fù)位的難度。

②切口暴露:在行L形切口轉(zhuǎn)折部時必需弧形，避免直角。切口暴露時，要利用無創(chuàng)技術(shù)保護好腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱，同時緊貼骨膜下行銳性剝離，禁止使用電刀暴露，以免術(shù)后組織溶解致切口不愈合，內(nèi)固定物外露。我們在早期因為使用電刀不注意而致術(shù)后切口部分壞死，還好經(jīng)換藥后愈合。后期停用電刀后未在出現(xiàn)類似現(xiàn)象。

③螺釘固定點:跟骨結(jié)節(jié)、載距突、跟骨前緣骨質(zhì)增厚，應(yīng)盡可能將松質(zhì)骨螺釘固定于這3個部位上，且螺釘要穿過內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)才能固定牢固，達到夾板樣作用。

④關(guān)于植骨:對術(shù)中骨折復(fù)位后，留下的骨間隙是否行植骨目前意見不一。一些學(xué)者[9]認(rèn)為，跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，血循環(huán)豐富，骨再生能力強，內(nèi)固定物只要對皮質(zhì)區(qū)達到較好的固定，就足夠維持復(fù)位，留下的小間隙無需植骨，術(shù)后4～8周骨折即會愈合。另一些學(xué)者[10]則認(rèn)為，植骨能對塌陷的關(guān)節(jié)面及骨塊起到支撐作用，防止關(guān)節(jié)面高度的再丟失，填補骨缺損，預(yù)防骨折再移位，利于骨的愈合及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。我們認(rèn)為對于一些小的骨缺損不需要植骨，而對于骨質(zhì)較疏松的患者、以及骨質(zhì)缺損較多或距下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷者，則必需植骨且取帶骨膜的髂骨塊修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損。在本組32例病中，需植骨的只有6例，均取髂骨植骨，術(shù)后有27例達到優(yōu)良，優(yōu)良率達到84.4%。

總之，采用切開復(fù)位可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定的方法治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折，必要時植骨，能有效支撐、恢復(fù)塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面，固定牢固，可早期進行功能鍛煉，臨床效果好，是效為理想的治療方法之一。

參考文獻

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(收稿日期:2009-07-18 修回日期:2009-08-10)

(編輯:梁明佩)