[關(guān)鍵詞]鼻內(nèi)窺鏡手術(shù);導(dǎo)尿管;下鼻道;上頜竇病變

文章編號:1003-1383(2009)04-0477-02

中圖分類號:R 765.4

文獻標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.060

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)開展之前，上頜竇炎癥或腫瘤病變主要依靠經(jīng)典上頜竇根治手術(shù)，隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻道上頜竇手術(shù)技術(shù)越來越成熟[1]。我科于2005～2008年在鼻內(nèi)窺鏡下施行下鼻道開窗術(shù)+導(dǎo)尿管置入引流沖洗術(shù)治療上頜竇病變50例(56側(cè))，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組50例(56側(cè))，男19例，女31例，年齡12～68歲。上頜竇息肉9例，上頜竇囊腫18例(黏液囊腫12例，黏膜囊腫6例)，霉菌病10例，化膿性上頜竇炎8例，上頜竇挫傷竇腔積血5例。術(shù)前均作鼻竇冠狀位CT檢查(8例加作軸位CT檢查)，以及鼻腔內(nèi)窺鏡檢查，均未見骨質(zhì)破壞，上頜竇自然開口尚好。33例術(shù)前上頜竇穿刺沖洗，10例霉菌病患者術(shù)前作分泌物培養(yǎng)，5例術(shù)前穿刺作病理組織活檢，排除惡性病變。上頜竇息肉患者術(shù)前服強的松40 mg，每天1次，連服5 d。鼻息肉患者采用中鼻道、下鼻道聯(lián)合開窗術(shù)，8例合并篩竇病變患者同期手術(shù)清除。

2.手術(shù)方法 手術(shù)器械是沈大牌內(nèi)窺鏡、冷光源、鼻竇手術(shù)器械和電視監(jiān)視系統(tǒng)。除8例14歲以下患者用全麻插管麻醉外，余均采用局部麻醉。用2%地卡因加腎上腺素(5 ml地卡因+1 ml腎上腺素)棉片行下鼻甲及下鼻道表面麻醉，再用1%利多卡因(每20 ml+腎上腺素4滴)約2 ml在下鼻道外側(cè)壁骨膜下浸潤麻醉。將下鼻甲向內(nèi)骨折后擴大下鼻道。用70°鏡在下鼻道穹隆頂前、中1/3稍偏后方處先找到鼻淚管開口(淚襞)，于鼻淚管開口略后處用鐮狀刀在下鼻甲基板下方切開黏骨膜，制成一約2 cm×1.5 cm大小的黏膜瓣，將黏膜瓣翻轉(zhuǎn)貼于鼻底處。然后將骨板頂穿(3例骨板較硬者用單套管針芯將其刺穿)，在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下可清晰地將下鼻道窗口擴大至前后徑約12～16 mm，上下徑為10～12 mm，下緣與上頜竇底壁平齊，此時可清晰地看清上頜竇腔情況，先在0°鏡直視下徹底清除上頜竇病變，然后分別用30°、70°鏡分別伸入上頜竇腔內(nèi)轉(zhuǎn)動內(nèi)窺鏡觀察竇腔各壁上頜竇開口情況。術(shù)畢，用EBHIV微波治療儀凝固窗口周圍骨質(zhì)，置入大號一次性導(dǎo)尿管，用1∶4000 u慶大霉素生理鹽水沖洗竇腔，霉菌病者用二性霉素B溶液沖洗，沖洗畢翻轉(zhuǎn)黏骨膜瓣使其貼于上頜竇底壁，充氣使導(dǎo)尿管氣囊膨脹，壓迫竇腔止血和黏骨膜瓣，下鼻道窗口用凡士林沙條填塞。術(shù)后第2天開始松開氣囊沖洗竇腔，再充氣膨脹，以后隔天一次。術(shù)后第7天拔除導(dǎo)尿管，竇腔較常規(guī)手術(shù)干凈，黏膜恢復(fù)快。

結(jié)果

術(shù)后按慢性鼻竇炎、鼻息肉療效評定標(biāo)準(zhǔn)進行評定[2]，治愈:臨床癥狀消失，鼻內(nèi)窺鏡檢查竇口開放良好，術(shù)腔黏膜上皮化，無膿性分泌物;好轉(zhuǎn):癥狀改善，鼻內(nèi)鏡見術(shù)腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少許膿性分泌物;無效:臨床癥狀無改善，內(nèi)鏡見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉塞，息肉形成，有膿性分泌物。本組50例中有40例隨訪超過2年，10例隨訪1年，內(nèi)窺鏡下僅10例骨窗有不同程度的縮小，但均通暢，竇腔黏膜光滑，無分泌物，未見腫物或其它病變。治愈40例(80%)，好轉(zhuǎn)10例(20%)，總有效率100%。

討論

功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)對于處理上頜竇內(nèi)下壁及底壁的病變較困難，對鼻息肉合并上頜竇息肉患者，我們采用雙進路的手術(shù)方法，取得了比較滿意的結(jié)果，其有效性已被臨床實踐證明，但其治愈率在各型中呈遞減狀態(tài)[3]。該手術(shù)適應(yīng)證為:①單純上頜竇良性病變或病變位于上頜竇內(nèi)下壁或底壁者;②鼻中隔偏曲，鼻腔狹小者，對中鼻道狹小者可免去切除中鼻甲;③上頜竇囊腫，上頜竇挫傷探查等。在實踐中筆者體會到到該手術(shù)方式較一般傳統(tǒng)的手術(shù)方式有如下優(yōu)點:①該術(shù)式在鼻腔內(nèi)操作，僅于下鼻道開窗及擴大上頜竇原竇口，更能徹底地清除位于上頜內(nèi)下壁和底壁的病變，尤其是竇腔底壁和內(nèi)側(cè)壁交角處，手術(shù)損傷小，術(shù)中出血很少，術(shù)后反應(yīng)輕微，避免了傳統(tǒng)手術(shù)所致面部麻木，腫脹[4]。②聯(lián)合開窗又能解除竇腔合并鼻道復(fù)合體的阻塞。③在下鼻道內(nèi)可清晰地見到鼻淚管的開口，以此定位可減少損傷鼻淚管造成的并發(fā)癥。④不損傷鼻腔黏膜，不易造成鼻腔粘連。⑤微波凝固窗緣骨質(zhì)使其不易縮小。⑥置入導(dǎo)尿管能將竇腔積血及分泌物徹底引流，利于沖洗。⑦便于術(shù)后隨訪治療。

本組50例在隨訪中有10例骨窗有不同程度的縮小，但均通暢，無其他并發(fā)癥，治療有效率達100%，說明該手術(shù)治療安全有效。但手術(shù)中仍應(yīng)注意以下幾個問題:①術(shù)中仍須遵守功能性內(nèi)窺鏡手術(shù)的原則，在徹底清除病變的同時，要盡量保留正常黏膜，禁用刮匙;②開窗時務(wù)必消除干凈窗口周圍組織，并盡可能使窗緣周圍光滑;③盡可能地將囊腫完整摘除，避免復(fù)發(fā);④導(dǎo)尿管外口包扎一小囊袋，避免引流物污染衣服，并定期開放;⑤要靈活掌握聯(lián)合進路指征。

參考文獻

[1]周 兵，韓德民，崔順九，等.鼻內(nèi)鏡下上頜竇手術(shù)[J].中國醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2007，22(4):193-195.

[2]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997年，海口) [J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(2):134.

[3]戚思國，何恒勝，戴儼若.鼻竇內(nèi)窺鏡中下鼻道聯(lián)合開窗術(shù)治療上頜竇病變73例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2006，28(1):66.

[4]陳文輝，李 峨.鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合下鼻道開窗治療上頜竇良性病變[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，30(2):183-184.

(收稿日期:2009-04-28 修回日期:2009-07-27)

(編輯:梁明佩)