[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲(CDU)在評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈栓塞介入(TACE)治療肝癌療效中的價(jià)值。

方法 對(duì)143例原發(fā)性肝癌TACE術(shù)前、后行CDU檢查，觀察腫瘤大小、血供及肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變。結(jié)果 TACE術(shù)后大多數(shù)腫瘤均有不同程度縮小，總有效率為62.94%;腫瘤內(nèi)部及周邊血供明顯減少(P<0.01)，以腫瘤內(nèi)血流減少更明顯，肝動(dòng)脈峰值流速和阻力指數(shù)明顯下降(P<0.05或0.01)。結(jié)論 CDU能客觀判斷腫瘤大小及血流灌注狀態(tài)，是檢驗(yàn)肝癌TACE效果較理想的影像學(xué)檢查方法。

[關(guān)鍵詞] 肝癌;肝動(dòng)脈化療栓塞;彩色多普勒超聲

文章編號(hào):1003-1383(2009)04-0420-02

中圖分類(lèi)號(hào):R 735.705

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.022

肝動(dòng)脈栓塞介入(TACE)是治療中晚期肝癌的一種應(yīng)用廣泛和有效的治療方法。本文應(yīng)用彩色多普勒超聲(CDU)觀察143例TACE治療后的肝癌患者，以判斷TACE術(shù)的療效，探討CDU 的臨床應(yīng)用價(jià)值，從而指導(dǎo)臨床治療。

資料與方法

1.臨床資料 收集2001年1月至2008年12月間在我院住院接受肝動(dòng)脈化療栓塞的原發(fā)性肝癌患者143例，男106例，女37例，年齡29～82歲，平均57.6歲，所有患者均經(jīng)臨床檢查，AFP定量測(cè)定，超聲及CT、MRI及血管造影等檢查確診為肝癌，其中29例經(jīng)肝穿刺后組織病理學(xué)證實(shí)。單發(fā)病灶29例，多發(fā)病灶114例。超聲測(cè)量腫瘤最大徑為16.6cm×14.9cm，最小徑1.9cm×1.3cm，23例伴門(mén)靜脈癌栓。

2.檢查方法 應(yīng)用AU5 型(百勝公司，美國(guó))彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，于TACE治療前及術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行超聲檢查，用二維超聲觀察肝臟腫瘤的部位、數(shù)目、大小及回聲特征，采用彩色多普勒血流顯像(CDFI)與頻譜多普勒(PW)相結(jié)合的方法，觀察腫瘤內(nèi)部及周邊的血流情況，并測(cè)量肝固有動(dòng)脈峰值流速(Vmax)和阻力指數(shù)(RI)。根據(jù)彩色血流顯像特征，將腫瘤血供量分為4級(jí)[1]:①多量血流，瘤周紅、藍(lán)血流包繞，瘤內(nèi)有稀少分支的樹(shù)枝狀或2個(gè)較長(zhǎng)的血管定為III級(jí);②中量血流，瘤周有3～4個(gè)短棒狀紅藍(lán)血流或瘤內(nèi)有一個(gè)較長(zhǎng)血管定為Ⅱ級(jí);③少量血流，瘤周或瘤內(nèi)可見(jiàn)1～2個(gè)點(diǎn)狀或短棒狀彩色血流定為I級(jí);④未見(jiàn)血流，瘤周及瘤內(nèi)未顯示血流信號(hào)定為0級(jí)。

3.TACE方法 采用Seldinger 法，根據(jù)腫瘤的部位，分別將導(dǎo)管送入肝固有動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈或肝左動(dòng)脈，行肝動(dòng)脈造影定位后再行栓塞化療。化療藥物:5-Fu(750～1000mg)，DDP(80～100mg)，MMC(10～14mg)，栓塞劑為40%的碘油(10～20ml)，注射完畢再行肝動(dòng)脈造影，觀察栓塞效果。

4.療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在二維聲像圖上，可以從腫瘤的大小、內(nèi)部回聲的改變來(lái)判斷療效，一般以腫瘤縮小50%以上為顯效;腫瘤縮小不足50%為有效;腫瘤大小無(wú)變化，維持1個(gè)月以上為穩(wěn)定;腫瘤體積增大或病情惡化為無(wú)效[1]，總有效率為顯效和有效之和。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.腫瘤大小變化 TACE治療后一個(gè)月測(cè)量腫瘤直徑，治療有效者二維聲像圖表現(xiàn)為:腫瘤周邊出現(xiàn)強(qiáng)回聲“包膜”，腫塊出現(xiàn)不同程度的縮小，或者腫塊回聲呈片狀及條索狀增強(qiáng)，邊界模糊，低回聲暈消失。本組143例患者，TACE后顯效34例，占23.78%，有效56例，占39.16%，穩(wěn)定23例，占16.08%，無(wú)效30例，占20.98%?？傆行?2.94%。

2.腫瘤血供變化 腫瘤血供變化在治療后4周測(cè)得，此時(shí)腫瘤血供變化較為顯著。TACE后腫瘤內(nèi)部及周邊血流明顯減少，腫瘤血供≥Ⅱ級(jí)者由TACE治療前的87.41%(125/143)降為術(shù)后的75.52%(108/143)，腫瘤內(nèi)血流減少較周邊血流的更明顯，TACE治療后腫瘤血供與治療前比較χ2=6.69，P<0.01有顯著性差異。TACE術(shù)后肝固有動(dòng)脈峰值速度及RI與術(shù)前比較均明顯下降，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(P<0.05或<0.01)，見(jiàn)表1。

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表1 TACE治療前、后腫瘤血供變化情況 n=143[例(%)，-±s]

項(xiàng) 目治療前治療后χ2或t值P值

腫瘤血供0級(jí)3(2.10)8(5.59)2.36>0.05

Ⅰ級(jí)15(10.49)27(18.88)4.02<0.05

Ⅱ級(jí)36(25.17)49(34.27)2.83>0.05

Ⅲ級(jí)89(62.24)59(41.26)12.60<0.01

肝固有動(dòng)脈峰值速度84.27±17.5173.28±13.475.949<0.01

RI0.67±0.110.64±0.122.311<0.05

討論

正常肝臟以門(mén)靜脈供血為主，占整個(gè)肝臟血供的70%～

75%，而肝癌的血供中肝動(dòng)脈供血占75%，肝動(dòng)脈血流明顯增加，最大流速平均84.27cm/ s(正常人平均67cm/ s)，本組結(jié)果也證實(shí)了肝癌血供主要來(lái)自肝動(dòng)脈。肝癌內(nèi)的腫瘤血

管排列失去正常形態(tài)，呈紊亂纏繞的拌狀或網(wǎng)狀，管壁平滑肌缺如。這種病理和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，決定了其在常規(guī)彩色多普勒成像上常表現(xiàn)為瘤內(nèi)的“高速高阻”動(dòng)脈血流的特征[4]。本組示腫瘤內(nèi)動(dòng)脈血供≥2 級(jí)占87.41%(125 /143)。

腫瘤大小的變化是評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)，瘤體內(nèi)有無(wú)血流信號(hào)是判斷能否達(dá)到根治性治療的依據(jù)，瘤體內(nèi)血流信號(hào)消失或明顯減少，腫瘤縮小就越明顯，間接提示腫瘤細(xì)胞可能全部或大部分壞死[1]，本組有5例腫瘤內(nèi)部及周邊血流信號(hào)在TACE治療后消失，腫瘤也完全消失。

TACE治療肝癌的主要機(jī)制為閉塞腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈，造成治療局部腫瘤細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞缺血缺氧，達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)，促使腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡的目的。肝癌患者TACE的中、遠(yuǎn)期療效在一定程度上有賴(lài)于腫瘤組織血流阻斷程度，CDFI 能有效地反映組織血流灌注狀態(tài)，因此本研究應(yīng)用CDFI對(duì)肝癌TACE前后的腫瘤血流灌注進(jìn)行評(píng)價(jià)。TACE后腫瘤內(nèi)部及其周?chē)髅黠@減少，主要是腫瘤內(nèi)部及其周邊動(dòng)脈腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致肝固有動(dòng)脈流速下降，且以收縮期峰值速度下降為主，本組TACE后肝動(dòng)脈血流明顯下降，肝固有動(dòng)脈峰值速度由(84.27±17.51cm/s)下降為(73.28±13.47cm/s)，RI由(0.67±0.11)降為(0.64±0.12)，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。TACE治療后血供明顯減少或消失者，腫瘤均明顯縮小，血供減少不明顯或出現(xiàn)新生腫瘤者療效較差，病灶常無(wú)明顯縮小。如果病變區(qū)擴(kuò)大，血流增多，重新出現(xiàn)動(dòng)脈性血流，提示病變進(jìn)展、惡化。有作者認(rèn)為腫瘤近旁又檢出豐富的動(dòng)脈血供，提示適合再行肝動(dòng)脈栓塞化療[5]。

肝癌TACE前、后行CDFI 檢查，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地顯示肝癌的聲像圖、腫瘤血供、肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化，判斷其治療效果，估計(jì)預(yù)后，給進(jìn)一步治療提供了重要的參考依據(jù)，避免了盲目性。彩超以其準(zhǔn)確、高效、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉及可重復(fù)性等特點(diǎn)，成為目前檢驗(yàn)肝癌TACE 效果較理想的影像學(xué)檢查方法?？傊貌噬嗥绽粘晫?duì)TACE術(shù)后患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，可為臨床判斷TACE的療效及患者預(yù)后提供可靠的參考資料，并指導(dǎo)臨床進(jìn)一步治療。

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(收稿日期:2009-05-27 修回日期:2009-07-27)

(編輯:崔群飛)