王麗萍

（麻城市中醫(yī)院，湖北 麻城 438321）お

摘 要：難治性高黃疸中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜，目前尚無規(guī)范統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)，其治法更是見仁見智。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，提出“肝炎后肝細(xì)胞脂肪變可致高黃疸持續(xù)不退”的假設(shè)，治療上從“痰濕”入手，自擬“化痰活血”方用于臨床治療難治性高黃疸，并觀察療效研究其作用機(jī)理，明確在中醫(yī)治療難治性高黃疸中化痰活血法的使用指征，從而尋求新的中醫(yī)治法。

關(guān)鍵詞：難治性高黃疸；化痰活血；中醫(yī)治療

中圖分類號：R442.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）01-0054-02

難治性高黃疸是一中醫(yī)學(xué)術(shù)用語，屬“黃疸病”范疇。目前臨床中對難治性黃疸的診斷并不拘泥于“十八日為期”，凡黃疸病程超過1月以上，血清總膽紅素（TBI L）值≥171umol/L，且經(jīng)常規(guī)退黃治療，TBIL不降反升者稱為難治性高黃疸。

1 對象

1.1 患者來源

患者均為麻城市中醫(yī)院感染科2006年3月-2007年12月期間的住院病人，其中男9例，女4例，年齡26～60歲，平均（41.3±11.30）歲；肝炎病程10～27年，平均（18.14±7.31）年。入選病例均于加用化痰活血中藥前，分別采用中醫(yī)治療及西醫(yī)規(guī)則綜合治療（含血漿置換支持治療）至少1個月，總膽紅素≥171umoi/L，且持續(xù)不退。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性乙型肝炎重度、慢性重癥乙型肝炎、肝炎肝硬化的診斷參照2000年全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議所修訂的《病毒性肝炎防治方案》。臨床診斷（以出院診斷為準(zhǔn)）發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎重度8例，其中合并肝炎肝硬化5例；慢性重癥乙型肝炎5例。中醫(yī)癥狀體征分級量化參照中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年5月）標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18～60歲之間；②生化檢驗(yàn)示血清TBIL≥171umol/L、ALT＜80U/L、AST＜80U/L、CHOL＞3.9 mmol/L、TG＞0.7mmol/L。影像學(xué)B型超聲波示肝臟右葉斜徑＞140mm；③化痰活血法使用前，血清總膽紅素呈上升趨勢；④血清HBsAg陽性者；⑤中醫(yī)辨證符合痰阻血癖證，如肢體困重、乏力倦怠、納呆、肝區(qū)疼痛、舌暗、苔白厚膩、脈弦滑等；⑥經(jīng)本法治療2周以上；⑦依從性好的患者。

2 方法

2.1 研究方法

所有病例均在原來的西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用化痰活血中藥，并隨患者臨床征候進(jìn)行加減。中藥基礎(chǔ)方主要藥物：赤芍34～60g、厚樸15g，積實(shí)15g、生大黃15g、制半夏12g、陳皮15g，獲答15g、茵陳30g、澤瀉30～60g。連服2周為1個療程。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的記錄方式，對兩樣本均數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 化痰活血中藥對臨床癥狀體征積分的影響

應(yīng)用化痰活血中藥2周后癥狀體征改善不明顯（P＞0.05），第4周開始顯著改善（P＜0.05），第6、8周較治療前亦有顯著差異（P＜0.01），與第2周相比差異顯著（P＜0.05～0.01）。見表1。

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

3.2 化痰活血中藥降低膽紅素的總體療效

13例患者中有2例因第4周出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎而自動放棄中藥治療，剩余11例患者中有5例至療程第8周總膽紅素降至51.3umol/L以下，顯效率45.5％，4例黃疸降至171umo1/L以下，但仍高于51.3umo1/L，有效率36.3％；總有效率81.8％，無效率18.2％。

3.3 化痰活血中藥治療前后膽紅素的動態(tài)變化

TBIL在治療前較入院時(shí)升高33.3％，提示規(guī)則治療未能有效阻止TBIL的上升趨勢，應(yīng)用化痰活血中藥后TBIL出現(xiàn)下降趨勢，以第4周至第6周下降幅度最大，約26.1％，表明中藥在第4周后發(fā)揮作用明顯。不同療程中TBIL與DBIL均較治療前顯著下降（P＜0.05～0.01），顯示出化痰活血法退黃的獨(dú)特療效。不同療程的TBIL兩兩之間比較只有第2周與第4周間無顯著差異，其余組間差異明顯（P＜0.05～0.01）。DBIL、TBIL治療前較入院時(shí)顯著升高（P＜0.01），服用中藥后各療程較治療前均顯著下降（P＜0.01）。

3.4 化痰活血中藥治療前后血脂及載脂蛋白的動態(tài)變化

CHOL及TG在入院時(shí)平均值低于正常參考值，治療前較入院時(shí)顯著升高（P＜0.01）。CHOL在服用中藥后第2周與治療前無顯著差異，4、6、8周均較治療前逐漸下降（P＜0.05～0.01）。TG在療程中第2、4、6周與治療前均無明顯差異（P＞0.05），至第8周才有顯著差異（P＜0.05）。HDL與LDL在治療前較入院時(shí)均顯著升高（P＜0.01），不同療程中除 HDL在第8周較治前顯著升高外，其余與治療前相比均無顯著意義。

3.5 化痰活血中藥對肝臟其它生化指標(biāo)的影響

ALT、AST在治療前較入院時(shí)均顯著下降（P＜0.01），表明加用化痰活血中藥前肝臟炎癥已有所緩解，至療程第8周兩者較治療前均顯著降低（P＜0.01）；GGT在治療前較入院時(shí)顯著升高（P＜0.01），療程第4、6、8周均較治療前顯著下降（P＜0.05～0.01）；ALB在整個療程中變化不明顯；PTA在療程2、4、6、8周中均較入院時(shí)顯著改善（P＜0.05～0.01）。

4 結(jié)論

對于部分難治性高黃疸患者適用化痰活血法，在生化指標(biāo)方面主要表現(xiàn)為淤膽現(xiàn)象嚴(yán)重，表現(xiàn)為DBIL、TBIL、GGT顯著增高，伴有血脂4項(xiàng)（CHOL、TG、LDL、HDL）的升高。因此本研究也提示筆者在對難治性高黃疸進(jìn)行辨證論治時(shí)，可以將西醫(yī)的一些現(xiàn)代檢測指標(biāo)納入中醫(yī)辨證體系中，有利于中醫(yī)“證”的規(guī)范化和客觀化研究。在準(zhǔn)確辨證的前提下，筆者采用化痰活血法治療此類特殊證型的難治性高黃疸，發(fā)現(xiàn)能顯著降低TBIL，升高PTA，調(diào)節(jié)血脂，并改善淤膽現(xiàn)象，顯著降低DBIL、TBIL、GGT，此外尚可縮小肝右葉斜徑，改善患者預(yù)后。

5 討論

難治性高黃疸是一中醫(yī)學(xué)術(shù)用語，屬“黃疸病”范疇，是對一類黃疸患者臨床特征及對藥物

反應(yīng)性的總體概括，西醫(yī)并無此概念，它可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中重度慢性肝炎、急性重型肝炎、亞急性重型肝炎、慢性重型肝炎、重癥淤膽型肝炎等。難治性高黃疸中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜，目前尚無規(guī)范統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)，其治法更是仁者見仁，智者見智。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)一種特殊類型難治性高黃疸，除具有常見的痰阻血瘀征候如肢體困重、乏力倦怠、納呆、肝區(qū)疼痛、舌暗、苔白厚膩、脈弦滑等外，現(xiàn)代檢測手段還發(fā)現(xiàn)有明顯的淤膽現(xiàn)象和肝臟腫大，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，筆者提出“肝炎后肝細(xì)胞脂肪變可導(dǎo)致高黃疸持續(xù)不退”的假設(shè)，并聯(lián)系目前研究進(jìn)展，從“痰濕”入手，自擬“化痰活血”方應(yīng)用于臨床，結(jié)果證實(shí)該法能有效降低TBIL，緩解淤膽現(xiàn)象，抑制肝細(xì)胞脂肪變性，對血脂、凝血功能、影象學(xué)指標(biāo)等有較好改善，并能縮短療程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。由此筆者提出的“肝細(xì)胞脂肪變致高黃疸持續(xù)不退假說”被臨床實(shí)踐所證實(shí)，“化痰活血”法對于該類難治性高黃疸患者無疑是一個良好的選擇。但筆者的研究尚有不足之處，首先，符合本課題條件的病例數(shù)較少，未能進(jìn)行科學(xué)的隨機(jī)、雙盲、對照研究，不符合循證醫(yī)學(xué)的要求；再者，肝細(xì)胞脂肪變只是通過臨床療效逆向推斷的假說，缺乏病理學(xué)方面的依據(jù)。因此今后應(yīng)在臨床上繼續(xù)積累病例，設(shè)計(jì)嚴(yán)格的臨床研究方案，并廣泛開展動物實(shí)驗(yàn)，從細(xì)胞生物學(xué)及分子生物學(xué)方面進(jìn)一步闡明機(jī)理，為臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

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（責(zé)任編輯：陳涌濤）