陳燕霞　張　偉　陳莞春　段學(xué)蘊(yùn)　李瑞林

摘 要：目的：探討顱腦超聲在早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）診斷中的地位和價(jià)值。方法：應(yīng)用影像超聲診斷儀對(duì)30例早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化患兒進(jìn)行顱腦超聲檢查。結(jié)果：早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化患兒側(cè)腦室周圍的腦白質(zhì)回聲明顯異于無(wú)PVL早產(chǎn)兒。結(jié)論：顱腦超聲對(duì)早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化敏感性高，值得臨床推廣診斷。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；腦室；白質(zhì)軟化；超聲；診斷

中圖分類號(hào)：R722文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）02-0105-02

隨著新生兒尤其是早產(chǎn)兒急救技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率顯著提高，早產(chǎn)兒發(fā)育障礙的發(fā)病率也日漸上升，存活的早產(chǎn)兒約10%會(huì)出現(xiàn)痙攣性運(yùn)動(dòng)缺陷即腦癱，更有25%~50%早產(chǎn)兒將會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知或行為缺陷或輕度運(yùn)動(dòng)障礙［1］。其中早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化(Periventeiculer leukomacia，PVL)是指24~35周出生的早產(chǎn)未熟兒由于血管損傷和炎癥反應(yīng)而致的大腦白質(zhì)病變，是早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的腦損傷形式。對(duì)于該病，目前尚無(wú)特效的治療方法，臨床上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期對(duì)癥治療、早期干預(yù)的重要性［2］。影像學(xué)檢查結(jié)果是白質(zhì)病變的唯一確診依據(jù)，在早產(chǎn)兒腦白質(zhì)病變的早期診斷、治療效果評(píng)價(jià)和后期隨訪中，有著重要意義。影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的研究有著重要的推動(dòng)作用。為了探討PVL臨床表現(xiàn)及PVL超聲診斷特征，現(xiàn)對(duì)30例PVL進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

對(duì)2005年2月-2008年3月曾住院的120例早產(chǎn)兒進(jìn)行追蹤觀察。120例早產(chǎn)兒中男69例，女51例；胎齡：26-32周43例，34以下51例，37周以下26例。出生體重：小于2000g 85例， 小于2500g 27例，大于2500g 8例。120例早產(chǎn)兒出生后3~15d均進(jìn)行了首次超聲檢查，出生1月內(nèi)每周檢查1次。其中符合PVL診斷標(biāo)準(zhǔn)的共30例。

1.2 超聲診斷方法

患兒入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)(呼吸、心率、血壓等)。出生后3～4d由專人進(jìn)行床邊頭顱超聲檢查：使用惠普尖端影像超聲診斷儀，探頭頻率為3.5~5.0MHz、5.0~10.0MHz。采用前囟掃查法：讓患兒仰臥于檢查床上，將探頭置于前囟正中線進(jìn)行冠狀掃查，探頭由前向后弧形移動(dòng)，使掃查平面先后通過(guò)額葉、頂葉和枕葉，完成一系列冠狀斷面后，將探頭旋轉(zhuǎn)90°作矢狀掃查，向一側(cè)大腦半球傾斜探頭，重點(diǎn)觀察該側(cè)腦室形態(tài)、大小，腦室周圍腦組織的回聲特點(diǎn)，再用同樣方法觀察對(duì)側(cè)腦半球。

1.3 其它診斷方法

30例PVL早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定后進(jìn)行頭顱MRI檢查，使用美國(guó)GE1.5T超導(dǎo)核磁共振成像儀，同時(shí)病情穩(wěn)定后進(jìn)行腦電圖(EEG)檢查，初次描記時(shí)間為出生后24h至1周，異常者復(fù)查EEG直至糾正胎齡40~42周，使用南京偉康公司YZZG1161C腦電圖監(jiān)測(cè)儀。對(duì)可能有聽(tīng)力障礙的15例早產(chǎn)兒進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AABR）檢測(cè)，在隔音室內(nèi)，選擇在嬰兒自然睡眠下進(jìn)行，采用丹麥奧迪康公司MAICO MBLL新生兒聽(tīng)力篩選儀。所有30例早產(chǎn)兒糾正胎齡40周28天內(nèi)進(jìn)行新生兒20項(xiàng)神經(jīng)行為評(píng)分（NBNA），評(píng)分1~2次。

1.4 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦室周圍強(qiáng)回聲(Periventricular echodensit，PVE)的分度標(biāo)準(zhǔn)：PVE I度為腦室周圍回聲增強(qiáng)，但低于脈絡(luò)叢回聲；PVE II度為腦室周圍回聲強(qiáng)度與脈絡(luò)叢回聲強(qiáng)度相同，但僅局限于側(cè)腦室三角部；PVEⅢ度為腦室周圍回聲高于脈絡(luò)叢或相同，但范圍超過(guò)側(cè)腦室三角部。超聲發(fā)現(xiàn)囊樣PVL或PVEII-Ⅲ度持續(xù)超過(guò)3周并在嬰兒期經(jīng)MRI證實(shí)者臨床診斷PVL。將診斷為PVL的早產(chǎn)兒作為觀察組(PVL組)，而頭顱超聲檢查無(wú)異常者為對(duì)照組(無(wú)PVL組)，對(duì)兩組患兒的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)回顧性分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組的計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

本組30例PVL均由超聲診斷儀確診。其中，25例于出生后3~10d檢出，表現(xiàn)為腦室周圍回聲增強(qiáng)；5例于出生后14~20d檢出，表現(xiàn)為無(wú)回聲囊腔形成。

2.2 其他方法診斷結(jié)果

MRI檢查：輕度病變14例，中度病變12例，重度病變4例。腦電圖：EEG發(fā)現(xiàn)10例有異常改變，異常率為33.3%，主要表現(xiàn)為背景活動(dòng)抑制。AABR：經(jīng)AABR檢測(cè)15例30耳，檢測(cè)未通過(guò)11耳數(shù)，陽(yáng)性率36.7%。NBNA結(jié)果：PVL早產(chǎn)兒平均得分(34.9±2.2)，無(wú)PVL早產(chǎn)兒平均得分(36.3±1.6)，t=1.2695，P>0.05。

2.3 胎齡、出生體重與早產(chǎn)兒PVL的關(guān)系

胎齡、出生體重與早產(chǎn)兒PVL的關(guān)系由表1可見(jiàn)，胎齡與PVL發(fā)生有關(guān)(χ2=5.30，P<0.05)；出生體重與PVL發(fā)生有關(guān)(χ2=4.854，P<0.05)。

3 討論

在新生兒醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，早產(chǎn)兒腦損傷及其預(yù)防已成為熱點(diǎn)。在早產(chǎn)兒腦損傷中PVL為最主要類型。PVL在早產(chǎn)兒的發(fā)生率為8%~26%，在應(yīng)用呼吸機(jī)的早產(chǎn)兒中，其發(fā)生率可達(dá)38%~60%［3］。目前認(rèn)為PVL的發(fā)生主要與少突膠質(zhì)細(xì)胞前體的內(nèi)在易損性有關(guān)［4］。腦白質(zhì)損傷的病理特點(diǎn)主要包括少突膠質(zhì)細(xì)胞受損引起的軸突病變(凝固性壞死)和髓鞘合成延遲、囊腔形成后反應(yīng)性星形膠質(zhì)化等，這些病變被認(rèn)為是腦癱發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素。早期可表現(xiàn)為局部水腫，極輕者1周左右恢復(fù)正常，3~4周后，部分病例受損白質(zhì)萎縮，損傷嚴(yán)重的白質(zhì)最終液化成囊腔，形成PVL的典型改變。軟化灶可單灶，也可多灶，多分布于側(cè)腦室前后角極的外側(cè)，也可發(fā)生于側(cè)腦室外側(cè)及背側(cè)白質(zhì)［5］。

PVL無(wú)特征的臨床表現(xiàn)，缺血與感染是導(dǎo)致腦室周圍白質(zhì)損傷的兩大主要原因，腦白質(zhì)(早產(chǎn)兒)的易損性具有成熟依賴性。事實(shí)證明，反復(fù)的低血壓、陰道流血、低碳酸血癥、PDA、循環(huán)功能不全及呼吸暫停均可誘發(fā)腦白質(zhì)損傷?；谠绠a(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的自身特點(diǎn)，早期診斷對(duì)于避免高危因素、逆轉(zhuǎn)病情的進(jìn)展有重要意義。早期的病理改變主要是白質(zhì)局部水腫及缺氧缺血引起的白質(zhì)凝固性壞死，其在不同的影像學(xué)檢查中有其特有的表現(xiàn)，目前檢查手段主要使用的是CT、超聲、MRI，本組同時(shí)進(jìn)行了腦電圖、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和NBNA檢查。①頭顱CT：CT在早期水腫階段表現(xiàn)為在腦室周圍呈明顯雙側(cè)對(duì)稱性低密度區(qū)，以側(cè)腦室前角上外側(cè)最為多見(jiàn)，但CT對(duì)白質(zhì)病變?cè)缙谠\斷的敏感性和特異性都不高，使其在早期診斷中的應(yīng)用受到了影響；②頭顱MRI：常規(guī)MRI在T1加權(quán)相上表現(xiàn)為高信號(hào)，強(qiáng)度與顱骨相當(dāng)，在T2加權(quán)相上表現(xiàn)為高信號(hào)或低信號(hào)，主要取決于是否伴有出血，但總體上對(duì)局部早期病變的顯示特異性較差；③腦電圖：PLA患者腦電圖異常率比較高，本組發(fā)現(xiàn)10例有異常改變，異常率為33.3%，主要表現(xiàn)為背景活動(dòng)抑制、暴發(fā)間期延長(zhǎng)、腦電波持續(xù)性減低、低電壓、紊亂波、正相rolandic尖波等；④聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和NBNA：PLA患者一般存在聽(tīng)覺(jué)障礙與NBNA評(píng)分不高等現(xiàn)象，本組30例60耳經(jīng)AABR檢測(cè)未通過(guò)21耳數(shù)，陽(yáng)性率35.0%，NBNA評(píng)分為34.9±2.2，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于無(wú)PVL早產(chǎn)兒。本組提示EEG、AABR、NBNA對(duì)PVL診斷無(wú)特異性，對(duì)判斷PVL病情輕重及預(yù)后有一定價(jià)值。有學(xué)者認(rèn)為EEG與頭顱超聲結(jié)合可提高PVL早期診斷敏感性［6］；⑤頭顱超聲：在腦白質(zhì)病變的早期診斷中，超聲的地位值得關(guān)注。PVL頭顱超聲主要表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)增強(qiáng)。本組30例病例中，I度15例，Ⅱ度10例，Ⅲ度5例。隨著病情發(fā)展，到2-3周后，增白的腦白質(zhì)局部出現(xiàn)液化、壞死，聲像圖表現(xiàn)為腦室周圍回聲增強(qiáng)區(qū)域出現(xiàn)尖端指向腦室方向的楔形囊狀無(wú)回聲區(qū)，此時(shí)提示腦白質(zhì)軟化。盡管國(guó)外許多文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)MRI在白質(zhì)病變?cè)缙谠\斷中的地位［7］，但筆者認(rèn)為，由于MRI在我國(guó)現(xiàn)階段并不能很快普及，床旁MRI檢查更難以實(shí)現(xiàn)，而超聲以其便捷、可床旁檢查、動(dòng)態(tài)檢測(cè)、相對(duì)廉價(jià)的優(yōu)勢(shì)，更適合于我國(guó)國(guó)情。因此，普及推廣顱腦超聲，并將其作為新生兒腦白質(zhì)病變?cè)缙谠\斷的首選檢查手段，更具有實(shí)際意義。

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（責(zé)任編輯：陳涌濤）