陳平安　周元平

摘 要：目的：研究腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的防治措施。方法：回顧性總結分析本院1998年9月-2005年4月行經腹腔鏡膽囊切除術病例，共計2000例。結果：共發(fā)并發(fā)癥5例，其中膽管損傷2例，膽囊管殘端瘺1例，膽囊動脈后支撕脫出血轉開腹止血術2例。結論：嚴重粘連造成解剖不清是發(fā)生腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的主要原因，嚴格的術前檢查和規(guī)范的手術程序可大大減少腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥。

關鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術；并發(fā)癥

中圖分類號：R619文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0095-02

腹腔鏡手術是20世紀后期逐漸發(fā)展起來的一項新興技術，20世紀90年代以來發(fā)展迅速，現已廣泛用于治療普通外科、婦產科及泌尿外科的多種疾病。在我國，隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展和逐步完善，普通外科領域的腹腔鏡手術，如膽總管探察術、闌尾切除術、疝修補術、高選擇性迷走神經切斷術、結腸癌切除術、脾切除術、肝囊腫開窗引流術等也已逐步發(fā)展起來。大量臨床實踐證實經過充分的技術訓練和良好的術前判斷訓練，腹腔鏡膽囊切除術已經被證實是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療良性膽囊疾病的最合適的手術方法。

腹腔鏡膽囊切除術是現代高科技在傳統(tǒng)外科上的運用，對于有癥狀的膽囊結石；有癥狀的慢性膽囊炎；直徑大于3cm的膽囊結石；充滿型膽囊結石；有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起性病變；急性膽囊炎經過治療后癥狀緩解有手術指征者；糖尿病病人的無癥狀膽囊結石都是腹腔鏡手術適應癥。腹腔鏡膽囊切除術禁忌癥：懷疑有膽囊癌變者；合并有原發(fā)性膽管結石及膽道狹窄者；肝硬化并門靜脈高壓者；有凝血機制障礙及出血傾向者；腹腔內嚴重感染及腹膜炎者；妊娠合并膽囊結石者；Mirrizi綜合征；合并膽腸瘺；嚴重的心肺功能障礙及不能耐受全麻氣管插管全身麻醉者；腹腔內廣泛而嚴重粘連者；不宜建立人工氣腹者。但隨著手術的廣泛開展，經驗的不斷積累，有些相對的手術禁忌癥已逐漸擴展為手術適應癥，如膽囊結石繼發(fā)膽總管結石，急性膽囊炎，有上腹部手術史估計粘連不嚴重者也可以考慮行腹腔鏡膽囊切除術。盡管經腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、腹部瘢痕小等優(yōu)點，但據大宗病例文獻報告，經腹腔鏡膽囊切除術的手術并發(fā)癥仍高于開腹膽囊切除術。鑒于經腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥，尤其是膽管損傷會給患者帶來嚴重的后果，本篇對經腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的預防和治療進行了討論。

1 臨床資料

本院1998年9月-2005年4月共行經腹腔鏡膽囊切除術2 000例，發(fā)生并發(fā)癥5例，其中膽管損傷2例(發(fā)生率為0.01%)，均為膽管橫斷傷，術中發(fā)現并轉開腹行膽管對端吻合術；膽囊管殘端瘺1例(發(fā)生率0.005%)，分別于術后第6天轉開腹手術，為并發(fā)膽總管結石膽管內壓增高致膽囊管殘端鈦夾滑脫所致；膽囊動脈后支撕脫出血轉開腹止血2例(發(fā)生率為0.01%)?？偨Y分析本院近10年開腹膽囊切除術1200余例，僅1例膽囊結石并發(fā)Mirrizi綜合征行開腹膽囊切除術時損傷膽管。同開腹膽囊切除術比較，經腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥明顯高于開腹膽囊切除術。

2 討論

2.1 膽管損傷的防治

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術發(fā)生最多的并發(fā)癥之一，也是腹腔鏡手術最嚴重的并發(fā)癥，其常見的原因有：①初學者經驗不足，不熟悉腹腔鏡下的解剖關系，由于牽拉不當，容易誤將肝總管或膽總管、右肝管當成膽囊管鉗夾。不易辨認右肝管的解剖變異，膽囊管過短，膽囊管增粗的處理不當；②手術視野顯露不清或因滲血、出血影響手術視野清晰的影像，增加膽管損傷的危險；③膽囊三角區(qū)因急性炎癥充血水腫或慢性炎癥緊密粘連，如膽囊壁明顯增厚，膽囊萎縮，膽囊管嵌頓性結石等均是造成膽管損傷的危險因素；④分離膽囊管時不慎將膽管熱損傷，術中沒有膽汁外漏，術后熱損區(qū)域組織壞死脫落引起膽汁漏。

2．1．1 膽管損傷術后

主要表現為劇烈的上腹疼痛，高熱和黃疸。有典型表現者一般在術后2日內得到處理，有少數患者表現不明顯，僅表現為腹脹，食欲不振和低熱并進行性加重，對此要極為重視密切觀察。

2．1．2 膽管損傷的預防

(1)術前準確B超檢查重點了解膽囊大小，壁的光滑度與周圍組織臟器的關系，是否結石充滿膽囊，估計膽囊手術的難度，特別是對膽囊壁的測量，膽囊壁的厚度間接反映膽囊炎癥程度。

（2）手術操作應圍繞膽囊壺腹部位的解剖分離。膽囊壺腹是經腹腔鏡膽囊切除術的重要解剖標記。沿膽囊壺腹向膽總管方向解剖出與之相連變細的膽囊管。

(3)Calot三角區(qū)的解剖應盡可能采用鈍性分離，盡可能避免應用電凝電切。

2．1．3 膽管損傷的處理

應根據膽管損傷的部位、嚴重程度及發(fā)現時間采取不同的手術方式修復：①術中發(fā)現膽管部分損傷、膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即轉開腹行膽管修補、對端吻合，放置長臂“T”型管作內支撐引流可獲得滿意效果。本組2例膽總管橫斷傷均在術中發(fā)現并立即轉開腹行膽管對端吻合加“T”管引流，遠期隨診情況良好。如損傷范圍過大，應選擇肝管空腸Roux-y吻合術；②膽管損傷造成膽汁性腹膜炎數日后才發(fā)現，應先行腹腔引流、近端膽管置管引流，待腹腔感染控制后數月再行膽管-空腸Roux-y吻合術；③后期膽管狹窄或完全梗阻病例，可根據ERC(逆行胰膽管造影)或PTC(經皮肝膽管造影)檢查結果確定狹窄、梗阻的部位和程度，選擇經內窺鏡乳頭切開置擴張支撐導管或經PTC留置擴張支撐導管，完全梗阻者需行開腹近端膽管空腸Roux-y吻合術。

2.2.1 膽漏的防治

術后膽漏引起的彌漫性腹膜炎是腹腔鏡膽囊切除術后死亡的原因之一，膽漏來源有：①膽囊床；②膽囊管殘端；③損傷的肝外膽管。對于膽囊床毛細膽管損傷后膽漏，只要引流通暢，監(jiān)測沒有腹膜炎體征和生命體征的變化，經積極的保守治療可以治愈。對于膽囊管殘端漏膽汁可以在術后早期再次在鏡下上夾或ERCP膽道置管引流。但對于由于膽管損傷引起者必須認真處理，一旦出現彌漫性腹膜炎表現，立即剖腹探查是明智的。對于只有顯著腹脹，缺乏腹膜炎體征，診斷可疑時及時作床邊超聲檢查，只要在腹腔內發(fā)現液漏，穿刺抽出膽汁，就應該立即剖腹探查。

2．2．2 膽漏的預防和處理

（1）Calot三角的正確解剖是預防的關鍵，Calot三角分為以膽囊頸管為中心的安全區(qū)和以三管匯合區(qū)為中心的危險區(qū)，只能在安全區(qū)進行解剖，分離出膽囊頸管交界區(qū)上夾切斷，決不能在危險區(qū)解剖。

（2）膽囊管不應追求骨骼化，確切上夾兩枚于膽囊管殘端。

（3）膽囊動脈上夾緊靠膽囊頸以避免誤傷右肝管和肝總管。

(4)對較短的膽囊管盡量將膽總管側的鉗夾夾好，把膽囊側開放，吸膽汁。

(5)術中如發(fā)現膽囊床有異常膽管走行應上鈦夾后切斷，并留置腹腔引流管。

(6)輕度膽囊管殘端漏可做經內窺鏡行鼻膽引流(ENBD)，發(fā)生腹膜炎時應及時開腹引流。

（7）術中出血要避免盲目鉗夾、電凝。

（8）剝離膽囊床避免誤傷肝組織。

（9）術畢仔細檢查確認無膽漏。

2．3．1 術中出血的防治

多見于膽囊動脈后支撕脫出血、網膜和系膜血管出血(由于分離粘連所致)，肝包膜撕脫出血，膽囊床出血及制造氣腹和放套管針時，針尖損傷腹主動脈髂動脈或腸系膜血管引起大出血等。本院2000例經腹腔鏡膽囊切除術均未發(fā)生大血管損傷。

2．3．2 術中出血的預防和處理

氣腹針穿刺腹腔有一定的盲目性，穿刺前試一下針的靈敏性，用布巾鉗將腹壁提起，穿刺過程中針頭突破筋膜和腹膜時有兩次突破感，判斷是否進入腹腔可接上抽有生理鹽水的注射器，當針尖在腹腔內時呈負壓，注射器內的水自動進入腹腔。后將套管針緩慢地轉動用力均勻，進入腹腔時有一個明顯阻力消失感覺，打開封閉的氣閥有氣體逸出。術中牽拉解剖膽囊管、膽囊動脈時宜輕柔，對緊密或有血管的粘連，應用露短頭的電刀仔細銳性+鈍性分離，更多的出血在膽囊床。術中出血一般用電凝或膠原性物質止血，若仍無效應轉開腹手術。

2．4．1 腸管損傷的防治

發(fā)生在造氣腹和分離炎性粘連時。多為電凝的誤傷，如誤傷時電凝鉤不在監(jiān)視畫面中往往在術中不被發(fā)現，術后出現腹痛、腹脹、發(fā)熱引起嚴重腹膜炎以及術后腸瘺等。

2．4．2 腸管損傷的預防和處理

(1)造氣腹通常應采用密閉式，使用Verres氣腹針操作時同前所述先將腹壁提起再穿刺。對曾經施行過腹部手術的患者應采用開放式(使用Hassou套管針)。本院2 000例經腹腔鏡膽囊切除術病例均未發(fā)生腸管損傷。

(2)分離炎性較厚、緊密的粘連時，多應設想有腸管，分離時必須在直視下進行，一旦發(fā)生腸管損傷，立即轉開腹手術。

2．5．1 術中膽心反射

術中過度牽拉膽囊引發(fā)膽心反射，嚴重者致心跳驟停。

2．5．2 膽心反射預防及其處理

術中嚴密監(jiān)護，操作輕柔避免過度牽拉膽囊，對一些反應靈敏者如出現心率進行性減慢，應停止操作嚴密觀測，必要時藥物處理。

2．6．1 術后腹腔感染

術后可發(fā)生切口膽道及腹腔感染，術后腹腔感染主要由術中污染所致，常見原因是術中膽囊破裂或膽囊管遠切端未完全夾閉使大量感染性膽汁或泥沙樣結石污染腹腔。漏入腹腔的泥沙樣結石有時在鏡下無法完全清除。尤其是粘連在網膜上的，術后可形成以結石為中心的膿腫。從劍突下刺口取出膽囊結石時，必須注意避免發(fā)生膽囊底破裂，以致大量結石殘留腹腔。漏入腹腔的結石務必清除干凈，如果結石殘留腹腔，那么很可能發(fā)生術后腹腔感染。

2．6．2 術后腹腔感染的預防

（1）精細解剖完整摘除膽囊。

（2）膽囊有急性炎癥時，盡可能從底部穿刺抽盡感染性膽汁，輕柔鉗夾，以免發(fā)生破裂。

（3）膽囊管遠端應完全夾閉。

（4）一旦發(fā)生膽囊破裂，立即用鈦夾夾閉，并取出漏出的結石和用生理鹽水沖洗干凈。

（5）大量結石漏入腹腔無法完全取凈時，中轉開腹。膽囊結石病人機體代謝和本人的神經調控功能無法改變，再者有的病人術后膽總管存在狹窄的可能，使排膽障礙?？山浶g后抗感染及利膽治療。

參考文獻：

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（責任編輯：陳涌濤）