陳春梅　馬春花　陳少娟　高姣姣　羅朝陽　唐可佳漫

摘 要：目的：通過術(shù)前術(shù)后針對性預(yù)防措施降低電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。方法：總結(jié)2005年3月—2008年1月，102例VATS及圍術(shù)期的針對性預(yù)防情況（包括：術(shù)前心理指導，口腔及呼吸道清潔，呼吸功能訓練，咳嗽咳痰訓練，術(shù)后體位護理、呼吸道管理等）。結(jié)果：102例患者術(shù)后無一例發(fā)生肺部并發(fā)癥。結(jié)論：術(shù)前術(shù)后針對性預(yù)防是完全必要的，可降低電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：針對性預(yù)防；電視胸腔鏡手術(shù)；肺部并發(fā)癥

中圖分類號：R619文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0093-02

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery VATS)是一種胸部微創(chuàng)手術(shù)，近20來年在我國發(fā)展迅速，與傳統(tǒng)的胸部手術(shù)相比，具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等特點［ 1，2］，深受廣大患者的歡迎?，F(xiàn)將我院2005年3月-2008年1月所開展的102例VATS及圍術(shù)期的預(yù)防措施總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全組102例患者，男86例，女16例，年齡20～65歲，平均39歲。疾病種類：自發(fā)性氣胸65例；雙側(cè)肺大泡患者2例；肺部腫瘤20例(包括結(jié)核瘤13例、炎性假瘤2例、肺膿腫2例、周圍型肺癌3例)；胸腺瘤7例；胸部外傷8例。其中伴有過度肥胖10例(男8例、女2例)，有吸煙史68例（其中>20年19例，每日吸煙量>20支34例），伴高血壓4例，糖尿病史3例，慢性肺部病癥11例。所有患者均在支氣管插管靜脈全麻下行電視胸腔鏡手術(shù)治療，其中肺大泡結(jié)扎術(shù)（或切除）67例，胸腺瘤摘除術(shù)7例，肺葉切除術(shù)3例，肺楔形切除術(shù)17例，開胸探查止血術(shù)8例。手術(shù)持續(xù)時間1~2h，單肺通氣平均時間40min。

1.2 麻醉與手術(shù)方法

全部患者均采用靜脈復(fù)合全麻+雙腔插管；手術(shù)時健側(cè)肺通氣，患者肺萎陷，利于操作；手術(shù)切口選擇：先在患側(cè)腋中線第七或八肋間開一個直徑約1.5cm小口，作為放置胸腔鏡的觀察孔及術(shù)后放置引流管；①自發(fā)性氣胸、肺大泡、肺周圍結(jié)節(jié)性病灶等肺楔形切除手術(shù)一般為腋前線第三或四肋間及腋后線第五或六肋間各開1個直徑約2.0cm小口作為操作孔(在使用特殊切割縫合器械時)或以腋前線為中點第三或第四肋間開1條長為4~6cm小口為操作口；②肺葉切除或肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，則以腋前線為中點平肺門水平第三或四肋間(上、中肺平術(shù))或第五或六肋間開1條長8~12cm小切口。在胸腔鏡和小切口視野下用普通手術(shù)器械與胸腔鏡手術(shù)器械相結(jié)合解剖肺門結(jié)構(gòu)，大血管分離關(guān)鍵步驟多在小切口直視下進行。處理肺血管時近心端借助推結(jié)器給予縫扎、結(jié)扎，遠端用鈦夾鉗閉，支氣管殘端閉合器釘合。肺葉切除后將手套或取物袋放入胸腔內(nèi)，再將病變組織放入袋內(nèi)，從切口拉出。

1.3 預(yù)防性措施

1．3.1 術(shù)前心理準備

多數(shù)病人對自己的病情及手術(shù)情況不了解，手術(shù)心理耐受力差，缺乏信心，擔心手術(shù)出現(xiàn)危險并懷疑手術(shù)效果，表現(xiàn)為情緒低落、憂郁和緊張，有的患者甚至出現(xiàn)發(fā)脾氣、煩躁不合作等；而有的病人則盲目樂觀，認為小切口手術(shù)簡單，不會有什么問題的，不需要什么準備。針對病人不同表現(xiàn)，我們術(shù)前主動與病人交談，鼓勵病人表達自己的想法，了解病人思想動態(tài)，并結(jié)合實際為病人詳細介紹病人的診斷，準備做什么手術(shù)，術(shù)前術(shù)后該做些什么，病人應(yīng)如何配合治療等，通過溝通，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，從而解除病人的顧慮，使其更好地配合以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

1．3．2 術(shù)前口腔及呼吸道預(yù)處理

術(shù)前3天用甲硝唑液漱口，3～4次/d（或者術(shù)前3天刷牙后用生理鹽水100mL加慶大霉素8萬單位漱口），漱口時頭稍后仰盡量使藥液流至咽部后吐出，反復(fù)3次。上呼吸道的清潔準備能降低呼吸道細菌陽性率，在術(shù)后抗感染的預(yù)防中有積極意義。對吸煙者，耐心說明吸煙對手術(shù)治療的嚴重影響和戒煙后對手術(shù)康復(fù)的重要性。用科學的數(shù)據(jù)（據(jù)報道，吸煙患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率比術(shù)前2周戒煙高2～3倍）說服患者，力勸戒煙。同時講解術(shù)前兩周戒煙可以盡早恢復(fù)呼吸道纖毛運動功能，從而改善分泌物的清除能力，有效地預(yù)防肺部常見并發(fā)癥的發(fā)生。并且讓家屬積極配合督促患者術(shù)前2周絕對戒煙。

1．3．3 術(shù)前呼吸功能訓練

指導患者術(shù)前做深呼吸運動、腹式呼吸運動和“萊溫頓”呼吸訓練器三球儀的練習：①做緩慢深吸氣，吸氣后停滯1~2秒，使肺泡最大限度充盈達到肺擴張然后緩慢呼氣，每次5~10min，每天3~5次；②練習腹式呼吸（膈肌每下降1cm可增加肺通氣250～300mL）；③使用呼吸訓練器練習，1天3次左右，每次10min。方法：口含嘴，深吸氣，用吸氣的力量將三儀球吸起，屏氣2秒，然后慢慢放松呼氣，每天練習10次以上，最終目標將三儀球全部吸起。通過呼吸功能的訓練，可以使術(shù)側(cè)肺完全膨脹，增加肺活量和最大通氣量，改善肺功能，可大大預(yù)防病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1．3．4 術(shù)前咳嗽咳痰訓練指導

指導正確的咳嗽體位，教會有效的咳痰方法：取坐位，四肢放松，深吸一口氣，屏氣片刻再用力咳出同時配合深呼吸。進行深呼吸指導，讓病人取坐位胸式呼吸或平臥位練習腹式呼吸，吸氣時雙肩放松，氣體由鼻吸入，然后屏住2秒鐘左右，呼氣時用口慢慢呼出，每天2~4次，每次10~15min［3］。

1．3．5 術(shù)后監(jiān)護

術(shù)后加強口腔護理，予以輔助清潔口腔（或漱口），減少口腔內(nèi)分泌物的污染；加強輔助咳嗽，一是有利于排痰，二是有利于脹肺，減少肺部并發(fā)癥。加強體位護理，麻醉清醒即采用半臥位，抬高床頭15~30cm，便于胸腔引流液的引出。術(shù)后6小時可取半坐位，護士一手扶住肩膀，一手手指并攏屈曲呈凹狀，輕拍背部，自下而上，自外而內(nèi)，堅持5~10min以上，如果不能耐受或感到呼吸困難、發(fā)疳時，立即采取平臥、吸氧，停止體位引流，另定時翻身拍背促進排痰。加強胸腔閉式引流管(瓶)護理，防止逆行感染；保持引流管通暢和觀察引流液的量和性質(zhì)是胸內(nèi)手術(shù)的護理要點，胸腔內(nèi)出血可發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)；護理人員應(yīng)嚴密觀察血壓、脈搏及引流情況，尤其應(yīng)注意胸腔引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化；若術(shù)后每小時胸腔引流液量超過100mL，連續(xù)3h，且顏色鮮紅，應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。加強功能恢復(fù)訓練，鼓勵病人早期做深呼吸運動或屏氣，以利脹肺，以及進行“萊溫頓”呼吸訓練器三球儀的練習。

1．3．6 常規(guī)基礎(chǔ)護理

術(shù)前協(xié)助醫(yī)生調(diào)理患者的狀況，對合并心臟病、高血壓、呼吸功能不全、糖尿病、肝腎等疾病的患者，特別是老年患者等高危人群進行必要的術(shù)前處理及護理，如飲食控制（護理）及糖尿病護理等；術(shù)后注意監(jiān)測呼吸頻率、心（律）率、血壓、無創(chuàng)動脈血氧飽和度、神智及尿量等，加強吸氧護理及對其它并發(fā)癥的觀察及護理。

2 結(jié)果

102例手術(shù)病人術(shù)后均沒有出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，均全愈出院。

3 討論

胸外科手術(shù)較其他專業(yè)手術(shù)相比具有手術(shù)風險大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等特點，其并發(fā)癥主要有出血、肺部感染、肺不張、呼吸功能不全、支氣管胸膜瘺等。VATS（或輔助小切口）雖較傳統(tǒng)手術(shù)具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等特點，但因手術(shù)操作相對困難，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍不可小視［4］。俗話說“三分治療，七分護理”，如何減少VATS術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，同樣是心胸外科護士面臨的一個重大課題。術(shù)前做好針對性預(yù)防，術(shù)后積極護理是關(guān)鍵。我科針對102例患者個性特征，術(shù)前采取了一系列有針對性的護理措施：包括充分耐心地開展健康心理指導，術(shù)前嚴格戒煙和口腔護理，深呼吸、有效咳嗽排痰訓練等呼吸道準備，各類合并疾病的特別護理；術(shù)后加強監(jiān)護，有效進行呼吸道管理，采取強有力抗感染措施是減少肺部并發(fā)癥的有力保障；術(shù)后及早鼓勵患者活動，進行有效咳嗽、深呼吸運動是促進肺復(fù)張的重要手段，也是增強患者體質(zhì)，逐步向正常狀態(tài)過渡的必要步驟。通過對上述幾個方面的護理工作的總結(jié)，我們認為術(shù)前術(shù)后針對性(預(yù)防)護理是完全必要的，可降低電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻：

［1］ 王俊，陳鴻義，崔英杰，等.胸腔鏡手術(shù)在肺癌診斷和治療中的作用和地位［J］.中華外科雜志，1996（34）：79.

［2］ 王俊，陳鴻義，何斌，等.胸腔鏡和開胸肺切除手術(shù)費用的比較分析［J］.中華胸心血管外科雜志，1999，15（5）：15279-15281.

［4］ 李靜.老年肺癌術(shù)后呼吸衰竭原因及護理對策［J］.華夏醫(yī)藥，2006，4（13）:39.

［5］ 杜軍，彭忠民.胸外科并發(fā)癥學［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2003.

（責任編輯：陳涌濤）