陳　拓

摘 要：目的：探討臂叢神經(jīng)損傷的診斷和治療方法。方法：對1997年9月-2007年9月經(jīng)手術(shù)治療的15例臂叢神經(jīng)損傷患者進(jìn)行隨訪、分析。結(jié)果：臂叢神經(jīng)損傷引起電生理改變結(jié)果與手術(shù)發(fā)現(xiàn)完全及基本符合率為93.3%；本組共有4種手術(shù)方法、2種神經(jīng)修復(fù)方式，神經(jīng)松解的療效較好。結(jié)論：電生理檢查在對臂叢神經(jīng)損傷的范圍、性質(zhì)、部位與程度的診斷上具有重要意義。對開放性損傷，應(yīng)力爭急診修復(fù)；對閉合性損傷，如傷后1個月仍無電生理反應(yīng)，也應(yīng)積極手術(shù)探查；對下干損傷應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)。

關(guān)鍵詞：臂叢神經(jīng)；損傷；外科修復(fù)

中圖分類號：R722.14+4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0069-02

臂叢神經(jīng)損傷是周圍神經(jīng)損傷中的重點、難點，病情復(fù)雜，療效較差，致殘率高，多發(fā)生于青壯年。隨著交通運輸業(yè)、建筑業(yè)的高速發(fā)展，臂叢神經(jīng)損傷正不斷增加。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及研究的不斷深入，臂叢神經(jīng)損傷的療效得到明顯提高。此外，臂叢神經(jīng)損傷從診斷到治療的方案也得到不斷更新，但由于臂叢結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍重要解剖結(jié)構(gòu)較多，損傷平面較高，神經(jīng)、肌肉退變程度與神經(jīng)再生程度和速度極不相稱，以致于臂叢損傷的療效仍不理想，其預(yù)后不容樂觀。本篇就1997年9月-2007年9月，經(jīng)我院骨科診斷治療的臂叢神經(jīng)損傷共15例患者的臨床表現(xiàn)、電生理檢查、術(shù)中所見及手術(shù)療效作回顧性分析，以期提高對本病的認(rèn)識和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1997年9月-2007年9月經(jīng)我科手術(shù)治療、并得到隨訪的臂叢神經(jīng)損傷共15例，其中男性9例，女性6例，年齡5～62歲，平均25.25歲。受傷原因：閉合性損傷6例，其中車禍傷2例、重物壓傷2例、乳癌局部轉(zhuǎn)移1例、神經(jīng)鞘膜瘤1例；開放性損傷9例，其中刀傷5例、火器傷2例、玻璃傷1例、重物擊傷1例。損傷部位：上干損傷5例、下干損傷4例、全臂叢損傷6例。合并傷：鎖骨骨折2例、鎖骨下血管損傷1例、腋血管損傷2例、肩關(guān)節(jié)脫位1例、血胸1例、頭傷1例。

1.2 檢查方法

1.2.1 EMG檢查

應(yīng)用美國尼高力Viking IV型多導(dǎo)肌電誘發(fā)電位儀。根據(jù)受損情況及臨床要求分別選擇臂叢神經(jīng)不同神經(jīng)支配的肌肉進(jìn)行檢查。在室溫25℃銅網(wǎng)屏蔽室內(nèi)進(jìn)行檢查?；颊咂脚P位，用同心圓針電極EMG檢測上肢臂叢五大神經(jīng)支配肌(腋神經(jīng)-三角肌，肌皮神經(jīng)-肱二頭肌，橈神經(jīng)-肱三頭肌，正中神經(jīng)-拇短屈肌，尺神經(jīng)-小指展肌)及臂叢神經(jīng)的束干根支配肌進(jìn)行EMG和神經(jīng)電圖檢測。運動時有無運動單位電位，測定正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)，記錄其復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)，末端潛伏期和波幅。

1.2.2 SEP和SNCV測定

按照黃綏仁等［1］的測定方法來測定4條神經(jīng)即肌皮神經(jīng)、橈淺神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)和7個通路(肌皮神經(jīng)C5、橈淺神經(jīng)C6、拇指C6、中指C6、小指C8～T1、正中神經(jīng)腕部C6～T1、尺神經(jīng)腕部C8～T1)的SEP。觀察并計算其潛伏期及波幅。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)定性診斷：①不完全損傷：嚴(yán)重?fù)p傷：相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌群的EMG出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，僅有少量MUP，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)明顯減慢，動作電位波幅低，潛伏時明顯延長。輕度損傷：相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群的EMG出現(xiàn)自發(fā)電位，肌肉輕收縮時MUP為單純或單純混合相，MCV和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)輕度減慢或正常；②完全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌的EMG出現(xiàn)大量的自發(fā)電位，無運動單位電位，神經(jīng)傳導(dǎo)速度測不出動作電位，并計算不出MCV。

(2)定位診斷：前鋸肌、C5～T1椎旁肌有損傷表現(xiàn)，而相應(yīng)的感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)保存而SEP缺失則提示損傷可能在節(jié)前以及根性病變；若相應(yīng)的SNAP、SEP缺失，則損傷可能在節(jié)后以及根以下外周部分病變。

1.3 治療方法

根據(jù)病程及治療方法不同，將15例患者分為以下手術(shù)組：單純探查術(shù)1例，膈神經(jīng)帶肌皮神經(jīng)1例，副神經(jīng)帶肌皮神經(jīng)1例，直接縫合8例，神經(jīng)松解4例。

2 結(jié)果

2.1 EMG提示

當(dāng)肌肉處于松弛狀態(tài)時，15例所檢120塊肌肉中，其中96塊肌肉檢出纖顫、正相電位。當(dāng)肌肉處于輕收縮狀態(tài)時，9例呈電靜息；6例出現(xiàn)不同程度的運動單位電位減少，時限增寬。當(dāng)肌肉處于重收縮狀態(tài)時，6例呈電靜息，9例呈單純相或混合相。綜合分析提示神經(jīng)源性損害。

2.2 NCV提示

MNCV：6例43條神經(jīng)無誘發(fā)電位，6例58條神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，另3例5條神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，余12條神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。SNCV：5例13條神經(jīng)無誘發(fā)電位，另10例32條神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有不同程度減慢。

2.3 SEP提示

本組檢查15例60條神經(jīng)的SEP中，未引出電位19條，潛伏期延長34條，正常7條。經(jīng)統(tǒng)計，本組電生理檢測結(jié)果與臨床手術(shù)診斷的完全及基本符合率為93.3%(詳見表1)。

2.4 手術(shù)結(jié)果

單純探查術(shù)1例，膈神經(jīng)帶肌皮神經(jīng)1例，副神經(jīng)帶肌皮神經(jīng)1例，直接縫合8例，神經(jīng)松解4例（表2所示）。

3 討論

臂叢神經(jīng)根性損傷主要分為兩大類［2］：一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷，另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)前損傷因脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞體與外周神經(jīng)保持連續(xù)，外周相應(yīng)神經(jīng)能紀(jì)錄到SNAP，但因去脊髓通路中斷，故SEP消失。節(jié)后損傷如神經(jīng)完全損傷，則記錄不到SNAP和SEP。

常規(guī)上肢NCV、EMG檢查包括臂叢神經(jīng)及其分支所支配肌肉的EMG、NCV在臂叢神經(jīng)損傷中的診斷價值已得到肯定［3］。EMG、NCV的檢測可從電生理角度提供神經(jīng)通路的連續(xù)性、損害類型和嚴(yán)重程度等方面的參考資料，不但對臂叢神經(jīng)損傷的部位、范圍有診斷價值，而且對于判斷損傷的程度有指導(dǎo)意義。因此，外傷尤其是切割傷后有感覺或運動障礙，需及時進(jìn)行包括運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌電圖在內(nèi)的檢查［4］。周圍神經(jīng)損傷的多種修復(fù)方法中對神經(jīng)的移植、移位的研究一直是工作的重點。其中對異體神經(jīng)及人工神經(jīng)的研究還處于實驗階段，臨床仍常用自體神經(jīng)進(jìn)行移植和移位。本組共有7種手術(shù)方法，即神經(jīng)縫合、神經(jīng)松解、神經(jīng)移位、神經(jīng)移植、單純神經(jīng)探查、肩關(guān)節(jié)或肩胛帶解脫和神經(jīng)鞘膜瘤切除術(shù)。神經(jīng)松解的療效最好，其次是直接縫合。

總之，肌電圖檢測不但對臂叢神經(jīng)損傷的部位、范圍有診斷價值，而且對于判斷損傷的程度有指導(dǎo)意義。綜上所述，臂叢神經(jīng)損傷的外科修復(fù)手段日益豐富、成熟，針對其損傷及解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，多種靈活精巧的術(shù)式應(yīng)運而生，大量在時間和距離上的改進(jìn)使上肢神經(jīng)的損傷乃至全臂叢撕脫傷的治療充滿了樂觀的前景。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 黃綏仁，郁以紅，顧玉東，等.應(yīng)用感覺神經(jīng)電位和體感誘發(fā)電位診斷臂叢損傷［J］.手外科雜志，1987，3(1).

［2］ 張凱麗，徐建東.臨床實用神經(jīng)肌電圖診療技術(shù)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2004.

［3］ 梁銀杏，勞鎮(zhèn)國，戚劍，等.神經(jīng)肌電圖與MRI檢查結(jié)合診斷臂叢神經(jīng)損傷［J］.中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2002，23(6):473.

［4］ 范正偉.手術(shù)治療臂叢神經(jīng)損傷16例報告［J］.中醫(yī)正骨雜志，2000，12(11):34.

（責(zé)任編輯：陳涌濤）