[摘要]文章從實際出發(fā)，論述建立企業(yè)醫(yī)療保險機制的必要性和重要意義。著重探討如何正確界定社會醫(yī)療保險領域參與各方的責、權、利關系，遏制醫(yī)療保險中的浪費及潛在浪費的方法，強化對醫(yī)療服務提供方的制約和調控等問題。具有一定的理論性和實踐意義。

[關鍵詞]醫(yī)療保險；途徑選擇；責權利關系

[作者簡介]王平霞。河南省南陽油田社會保險管理局助理會計師，研究方向：企業(yè)醫(yī)療保險，河南南陽。473132

[中圖分類號]F840，684

[文獻標識碼]A

[文章編號]1007-7723(2009)06-0022-0002

在計劃經濟條件下，人們習慣看病自己不花一分錢的國家福利制度，幾乎不存在醫(yī)療保險機制。隨著經濟體制的變革，下崗分流、減員增效已成為企業(yè)改革的重要內容。而要做好這項工作，一項重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫(yī)療服務在內的基本生活保障。近幾年，企業(yè)經歷了不同形式的醫(yī)改。然而，這些改革的出發(fā)點，大都是針對一些公費醫(yī)療造成的浪費問題，期待通過一些手段使公費醫(yī)療的受益者和提供者約束自己的就醫(yī)和醫(yī)療行為，還未能觸及到醫(yī)療保險制度本身。

那么經濟發(fā)展進步所需要的醫(yī)療保險約束制度究竟包括什么?首先，要能促進衛(wèi)生保健的社會公平，即所有職工應有同等的機會獲得基本醫(yī)療服務及有同等的機會達到盡可能高的健康水平。其次，要能保障職工的基本醫(yī)療，即籌資各方能承受、醫(yī)療保障制度能支付得起、醫(yī)療保險提供方能提供適宜的醫(yī)療技術與藥品。再次，要使勞動者具有個人健康投入意識，并能杜絕醫(yī)療保險服務的過度利用和浪費。最后，要有助于提高醫(yī)療保險資金的使用效率，將有限的資金優(yōu)先用于最需要和成本效益高的領域和活動中。而要達到上述目標，就需要建立一個良好的醫(yī)療保險機制。

一、正確界定各方的責、權、利關系

醫(yī)療保險領域涉及到復雜的參與關系。其中，最基本的參與方是醫(yī)院、藥品商、患者和保險方(醫(yī)療費支付部門及醫(yī)療保險機構)。而當今醫(yī)療保險系統(tǒng)構成的基本形式是由保險方、被保險方(患者)、醫(yī)療服務供方(含藥品商)和政府組成的立體關系。他們之間發(fā)生合謀、勾結及合作關系，就能導致醫(yī)療保險領域內的腐敗現(xiàn)象。例如，醫(yī)生與患者合謀，出現(xiàn)患者的“人情藥”、“分解處方”；醫(yī)生與藥品商勾結，藥品經營商與醫(yī)院之間吃“回扣”等。因此，國家應制定醫(yī)療保險方面的法律法規(guī)，明確界定各級政府、醫(yī)療保險機構、投保單位、受保人和醫(yī)療單位在醫(yī)療保險方面的責任、權利、義務及相應的利益。

1，在政府和醫(yī)療保險享受者的關系上。政府作為公眾利益的保護者，對社會醫(yī)療保險這項具有部分福利性質的事業(yè)自然責無旁貸，具有為公民提供部分醫(yī)療保健費用的義務。

2，在政府與醫(yī)院的關系上，政府應把醫(yī)院作為一種微利或低利的經營性企業(yè)來辦，取消對其撥款和補貼，讓其自負盈虧，二者之間形成監(jiān)督與被監(jiān)督的關系。這一措施可以降低醫(yī)療單位的壟斷性，使其在同行業(yè)競爭中降低費用，提高服務質量。為此，必須強化醫(yī)院的質量與收費管理，在現(xiàn)有醫(yī)療單位中進行承擔社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院的資格審定和考核制度，引進競爭機制，促進醫(yī)院提高服務質量。同時，加強社會監(jiān)督和各種控制措施。

3，醫(yī)院與社會醫(yī)療保險機構之間實際上是一種商業(yè)契約關系，社會醫(yī)療保險機構委托其為社會醫(yī)療保險享受者提供服務。二者之間要通過契約的方式來明確責任，如醫(yī)療服務范圍、項目、質量要求、收費標準、付費方式以及合同期限等。醫(yī)院應按照社會醫(yī)療保險管理部門的有關規(guī)定，在就診、轉診、轉院、檢查、治療、收費等方面進行嚴格管理。社會醫(yī)療保險機構對醫(yī)療單位節(jié)省醫(yī)療成本的辦法應給予及時指導，包括住院費、住院時間、診斷性檢查的使用、開藥等方面，借鑒先進經驗和做法，逐步規(guī)范化。

4，醫(yī)院與社會醫(yī)療保險享受者之間，則完全是繳付費用和提供服務的等價交換關系。

5，在國家與社會醫(yī)療保險機構的關系上，社會醫(yī)療保險機構屬于國家事業(yè)機關，具有非營利性質，其工作人員亦為國家公職人員。該機構及其下設機構，負責收取醫(yī)療保險金，代替社會醫(yī)療保險享受者支付有關醫(yī)療費用及處理有關事宜。

二、遏制醫(yī)療保險中的浪費及潛在浪費的方法

1，擴大拒保范圍。如，我們一直將鑲牙、美容等項目排除在醫(yī)保的項目范圍外，拒絕為滋補藥品承擔保險等。事實上，除去符合成本效益原則，一些康復性和維持性的醫(yī)療保健兼有公共物品和私人物品的雙重特性，可陸續(xù)將其排除在承保的項目范圍外，還需要有固定的機構和程序來經常對上述服務項目進行評審，以決定如何治療和支付。包括哪些疾病的醫(yī)療和哪些醫(yī)療手段是屬于人人都應有權享受的范疇；哪些疾病醫(yī)療僅對患者個人有益，或者其費用極高，或者療效極小，因此主要應由患者自己負擔費用；對已患這類疾病而又愿意保護自己的人如何提供風險分擔辦法；對哪些醫(yī)療服務應當或不應當支付費用，用哪些來源的資金來支付等問題上，應在不斷地聽取專家和公眾意見的基礎上再作出決定。

2，對那些費用開支過高的醫(yī)療項目制定一個年度承保上限，以避免形成醫(yī)療費開支上面的“黑洞”。社會醫(yī)療保險開支中有許多是由于行業(yè)和個人的高危行為而引起的。例如，有些生產車間的生產工藝中存在慢性侵蝕工人健康的因素，但是又達不到職業(yè)病標準；有些個人過度抽煙、酗酒、近親結婚并繁殖后代等。這些個人或行業(yè)的高危行為將導致未來沉重的衛(wèi)生保健負擔和經濟損失，因而需要受到管理制約，以保護公眾未來的福利。

3，實行醫(yī)療費用的共同保險，即社會醫(yī)療保險的享受者在每次就醫(yī)時必須承擔部分醫(yī)療費用。這種措施也稱為成本分擔制。如美國有的醫(yī)療保險機構規(guī)定，按就醫(yī)時序，每季度有25美元的初始醫(yī)療費用不予受理，25美元以上的部分只受理80％。社會醫(yī)療保險普及程度高是實行成本分擔制的一個重要前提。因為唯有如此，才能杜絕一人公費醫(yī)療(盡管個人承擔一部分費用)，全家跟著吃藥的現(xiàn)象。

4，用適當?shù)姆绞桨杨A防同治療結合起來。就所有可預防的疾病來說，一級預防的費用可能比所有其他手段的費用都要低。一級預防必須盡早開始并持續(xù)進行，否則將失去效益，或是見效的時間要慢得多。這種預防工作必須視為公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供經費，如：醫(yī)院每年定期進行的婦科體檢就是較好的范例。

三、強化對醫(yī)療服務提供方的制約和調控

在實際運作中，醫(yī)療費用的多少與醫(yī)療服務供給方有密切的關系。要想解決醫(yī)療服務提供方的問題，就要把醫(yī)療服務供給方的行為納入到保險機構的控制范圍之內。

目前，醫(yī)療機構的效用與醫(yī)療服務的供給量成正比的關系。醫(yī)療服務供給量越多，醫(yī)療服務機構的效用越高，這是刺激醫(yī)療服務供給過度的主要原因。要控制醫(yī)療費用，就必須切斷醫(yī)療機構的效用與醫(yī)療服務供給量之間的聯(lián)系紐帶。

1，實施醫(yī)、藥的經營分離。藥品具有救死扶傷功能使其成為一種特殊的商品，由于患者自行選擇的余地極小，醫(yī)療機構出于經濟利益的考慮，必然會增加醫(yī)藥的供給量，經營高價藥品，獲取商業(yè)利潤。解決問題的辦法就是將藥品經營從醫(yī)療機構中分離出去，實行外部化經營管理。

2，打破醫(yī)療壟斷，將競爭引入醫(yī)療保險。疾病的多樣性和復雜性會導致醫(yī)療服務的多樣性和復雜性，即使同一種疾病也有不同費用的治療方案。醫(yī)療服務機構受到利益驅動，往往會偏向于選擇高費用的治療方案，造成醫(yī)療過度供給。在管理水平允許條件下，應該允許參保人自主選擇醫(yī)院和醫(yī)療服務，引發(fā)醫(yī)院之間為吸引參保人而展開有關質量服務和節(jié)約費用方面的競爭。競爭機制的引入有利于醫(yī)療壟斷的破除，可使醫(yī)療服務機構節(jié)約用藥，提高服務質量。

3，改進對醫(yī)療單位的支付制度。一是建立統(tǒng)一的支付制度及總定額預算辦法，將醫(yī)療費用控制在合理范圍，有效控制醫(yī)療保險成本。二是逐步采用按病種診斷付費方法。按照不同病種和不同醫(yī)院的級別，協(xié)定各項服務的合理收費標準，以制約醫(yī)院過度服務和分解收費。三是門診醫(yī)療費用的支付基準，按成本核算劃分診療費和藥劑費兩部分，收費標準按統(tǒng)一成本會計制度核定。藥品費用支付按藥品主管部門所定的基準價加合理損耗率進行成本核算，嚴格遵循基本藥物目錄規(guī)定的使用和報銷范圍。

建立和完善社會醫(yī)療保險的約束機制，是為了用比較低廉的費用，向職工和退休人員提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。努力滿足群眾的基本醫(yī)療服務需要。它解決醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定來源和職工醫(yī)療保障苦樂不均問題，切實保障職工基本醫(yī)療。通過合理確定基本醫(yī)療保險的籌資水平和給付水平，實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合，發(fā)揮社會互助共濟和個人自我保障的作用，形成醫(yī)、患、保三方制約機制，有效控制醫(yī)療費用過快增長，遏制浪費，引進競爭機制，給職工提供方便、優(yōu)質、放心的醫(yī)療服務，擴大職工的就醫(yī)選擇權，使職工既可以選醫(yī)院，又可以選醫(yī)生，并由此促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，建立健全社會醫(yī)療保險體系。