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        慢性前列腺炎診斷治療中存在的誤區(qū)及對策

        2009-04-23 10:04:00焦擁政
        中國社區(qū)醫(yī)師 2009年7期
        關(guān)鍵詞:癥狀

        焦擁政

        慢性前列腺炎與前列腺增生癥的區(qū)別

        臨床上經(jīng)常有患者,甚至是醫(yī)生將這兩者混為一談。慢性前列腺炎(CP)和前列腺增生癥均為男性常見病,發(fā)病器官均在前列腺,臨床表現(xiàn)可能均有尿頻、尿急,但卻是兩種病因、病理各異、性質(zhì)完全不同的疾病。

        慢性前列腺炎主要是指前列腺慢性感染或炎癥為主的病變,主要病因病理為感染或慢性充血導(dǎo)致的炎癥,臨床表現(xiàn)以尿路刺激癥狀(尿頻,尿急等)和(或)疼痛癥狀(以會陰部為中心的疼痛或不適等)為主,發(fā)病年齡一般為性活躍期的中青年為主。

        前列腺增生俗稱前列腺肥大,是老年男性在雄激素作用下的一種前列腺生理退行性增生導(dǎo)致下尿路梗阻的疾病,臨床表現(xiàn)以下尿路梗阻癥狀(排尿困難為主,表現(xiàn)為排尿躊躇、尿線無力、排尿時間延長、尿后滴瀝,尿不盡感)和(或)刺激癥狀(尿急、尿頻、夜尿、尿失禁等),發(fā)病年齡為50歲以上老年男性,一般50歲以下不考慮前列腺增生的診斷。

        前列腺炎與增生二者并不存在必然的聯(lián)系,前列腺炎不會直接引起前列腺增生癥,前列腺增生可由尿液潴留等因素合并泌尿系感染后繼發(fā)前列腺炎,目前老年性前列腺炎也有增多趨勢。

        CP診斷存在的誤區(qū)及對策

        詢問病史過于簡單病史可能成為診斷CP的重要線索,必須予以重視。非專科醫(yī)生對有癥狀者病史多采集不詳,甚至單憑尿頻、尿滴白、會陰痛等少數(shù)癥狀便診斷CP,也不注重NIH-CPSI癥狀積分。其實很多病史可能成為CP的重要線索:男性很少出現(xiàn)單純性尿道炎,如有反復(fù)發(fā)作的尿路感染史,則可能是慢性細(xì)菌性前列腺炎:有冶游史者應(yīng)高度重視性病后前列腺炎的可能性:還應(yīng)注意配偶患病史,如霉菌性陰道炎、滴蟲病等,男方應(yīng)做進一步檢查:職業(yè)史也很重要,長期開車的司機可能提示為前列腺充血所致慢性骨盆痛綜合征;服藥史,如長期服抗生素?zé)o效,則可能是慢性骨盆痛綜合征:長期飲酒、服辛辣食物,則是前列腺炎加重的誘因。

        忽視查體很多醫(yī)生單憑前列腺液中白細(xì)胞增多便診斷CP,而缺乏全面詳細(xì)查體。

        前列腺指診時的指下體會對CP的診斷有很大幫助,如慢性細(xì)菌性前列腺炎患者前列腺腺體硬度增加、表面不平、硬結(jié)、壓痛明顯;慢性骨盆痛綜合征則腺體飽滿、稍大質(zhì)軟、壓痛不顯著。當(dāng)然,考慮為急性前列腺炎(發(fā)熱、尿痛明顯,血象增高等)時,肛診則是禁忌的。查體時還應(yīng)注意附睪有無腫痛結(jié)節(jié)、輸精管有無缺如和串珠樣改變、有無精索靜脈曲張、有無口腔和皮膚等其他部位感染灶。這些都可以為CP診斷與鑒別提供線索。

        過分依賴臨床癥狀或?qū)嶒炇?、B超等結(jié)果基層醫(yī)院前列腺相關(guān)檢查項目少,經(jīng)常依賴前列腺液檢查及腹部B超和傳統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng),甚至過度重視前列腺液檢查中白細(xì)胞數(shù)量。前列腺液檢查中白細(xì)胞數(shù)量受手法不當(dāng)、性交后等因素影響,??沙霈F(xiàn)假性增高。前列腺特殊標(biāo)本中的白細(xì)胞和細(xì)菌的真正意義尚有爭議。

        為確切診斷慢性前列腺的分型及鑒別診斷,比較公認(rèn)的是應(yīng)積極開展Meares-Stamey四杯定位法,此法可將細(xì)菌性前列腺炎和細(xì)菌性膀胱炎、尿道炎區(qū)分開來。

        其實超聲檢查對前列腺炎診斷并無特異性,且與超聲醫(yī)生的檢查經(jīng)驗有關(guān),所以不能用前列腺超聲檢查代替前列腺液檢查。

        鑒別診斷思路局限,容易誤診誤治臨床常有膀胱癌和直腸癌誤診為CP的病例,由于膀胱癌可能出現(xiàn)尿路刺激癥狀,但占位病變不明顯時,常易誤診為CP:直腸腫瘤壓迫前列腺也可出現(xiàn)類似前列腺炎癥狀的病例。因此在診斷疾病中應(yīng)思路開闊,注意與以下疾病鑒別:精囊炎、精阜炎、間質(zhì)性膀胱炎、直腸炎、膀胱頸纖維化、尿道狹窄、膀胱結(jié)核、前列腺癌、表淺性膀胱腫瘤、腰椎疾病、內(nèi)收肌腱炎,甚至直腸癌等。應(yīng)做相關(guān)檢查,以免誤診誤治。

        CP治療上存在的誤區(qū)及對策

        隨意使用抗感染藥物非專科醫(yī)生對前列腺炎臨床分型模糊,診斷不清,存在濫用抗感染藥物的現(xiàn)象,導(dǎo)致出現(xiàn)耐藥、肝腎損害等,使疾病更趨復(fù)雜。

        慢性前列腺炎病人應(yīng)做前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)及病原體檢查,以明確前列腺炎是細(xì)菌性的,還是非細(xì)菌性的。這對治療方法的選擇特別是是否需要使用抗感染藥物,具有重要意義。

        在前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗指導(dǎo)下,合理使用抗感染藥物,方能取得滿意療效。

        對致病菌引起的慢性前列腺炎宜選擇脂溶性、堿性、血清蛋白結(jié)合低、高離解常數(shù)的抗菌劑。目前普遍認(rèn)為磺胺類、喹諾酮類較理想,如復(fù)方新諾明、左氧氟沙星等。支原體、衣原體引起的CP,可選用強力霉素、阿奇霉素、羅紅霉素等。當(dāng)然,抗感染藥物對部分非細(xì)菌性前列腺炎也是有效的,可短期、試用抗感染藥物,若無效可立即停用。為避免長期服用抗感染藥的不良反應(yīng),也可以酌情選用具有抗感染作用的中藥。

        中成藥使用缺乏辨證,導(dǎo)致療效不理想中藥的選擇,必須辨證論治,這樣才能取得預(yù)期的效果。臨床表現(xiàn)為小便頻急澀痛,莖中灼熱刺癢,小便黃赤或有精濁,少腹、會陰、睪丸、腰骶脹痛,甚而尿血。嚴(yán)重者惡寒發(fā)熱,苔黃膩時,一般辨證為濕熱壅阻證,選用癃清片、寧泌泰膠囊、前列泰片、野菊花栓等;臨床表現(xiàn)為病程日久,少腹、會陰、睪丸、腰骶墜脹隱痛,觸診前列腺有硬結(jié),甚至變硬縮小,舌暗或有瘀點瘀斑,一般辨證為氣滯血瘀證,可選用前列欣膠囊、前列通瘀膠囊、前列安栓;若病程較久,尿后余瀝,小便澀滯不暢,黃赤而熱,時有精濁,伴腰膝酸軟,頭暈?zāi)垦?,失眠多夢,遺精早泄,或伴五心煩熱,口燥舌干,舌紅少苔,一般辨證為陰虛火動證,可選用知柏地黃丸;病久體弱,腰骶酸痛,倦怠乏力,精神萎靡,少腹拘急,手足不溫,小便頻數(shù)而清,滴瀝不盡,陽事不舉,勞則精濁溢出,舌淡苔薄,則辨證為腎陽不足證,可選用濟生腎氣丸、草薜分清丸等:病程日久,小便頻數(shù),尿后余瀝,勞則精濁溢出,會陰小腹墜脹隱痛,遇勞加重,頭重困乏,面垢少華,納呆食少,心悸自汗,舌淡而胖,苔白膩,可選用參苓白術(shù)丸、萆薜分清丸等。

        忽視心理因素心理因素在慢性前列腺炎中既可能是病因,也可能是病理結(jié)果,兩者互相影響,導(dǎo)致病情進一步加重。因此對于前列腺炎患者,在積極治療的同時,一定要認(rèn)真宣講疾病知識,避免其出現(xiàn)心理負(fù)擔(dān);一旦出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理性問題,更要加強心理疏導(dǎo),必要時配合抗抑郁藥物或者疏肝理氣中藥治療。引導(dǎo)病人認(rèn)識疾病的性質(zhì),消除病人的疑慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,使患者認(rèn)識到有些癥狀是自己過度焦慮造成的,只是一過性的,并建立良好的醫(yī)患關(guān)系,使患者對醫(yī)生有一種信任感,鼓勵病人正確地安排工作、生活和學(xué)習(xí),轉(zhuǎn)移患者的注意力,以達(dá)到消除精神負(fù)擔(dān),更好地促進患者從心理和生理方面徹底康復(fù)。

        療效判定單純依賴實驗室檢查前列腺液白細(xì)胞增多即認(rèn)為病情加重,部分患者乃至醫(yī)生在認(rèn)知上有此情況,認(rèn)為前列腺液白細(xì)胞的多少是判斷病情輕重及療效好壞的指標(biāo)之一。誠然,前列腺液白細(xì)胞增多有的是病情加重,但有的則是腺管內(nèi)原有膿細(xì)胞排泄增加所致,不能一概認(rèn)為都是病情加重,而且前列腺液白細(xì)胞數(shù)量與臨床癥狀并不直接相關(guān)。臨床上如果僅憑前列腺液白細(xì)胞的多少來判斷病情輕重及療效好壞,容易增加患者的思想負(fù)擔(dān),影響醫(yī)生對治療方法的選擇,甚至?xí)p易改變原本有效的治療方案。

        在慢性前列腺炎治療中,應(yīng)該確立以臨床癥狀改善為主的療效判定原則,可以采用慢性前列腺炎患者的癥狀評分(NIH—CPSI)作為客觀評定癥狀變化的標(biāo)準(zhǔn)。

        預(yù)后及調(diào)護方面的誤區(qū)與對策

        在臨床藥物治療的同時,一定要向患者宣講慢性前列腺炎的預(yù)防保健知識。①體育鍛煉,增強體質(zhì),提高抗病能力。②避免久坐,長時間騎車、開車,壓迫會陰前列腺部。③禁忌酒類,勿食辛辣等刺激性食物。④防治便秘,保持大便通暢。⑤有條件者,定期作前列腺按摩(急性前列腺炎不宜),無條件者可以適當(dāng)規(guī)律手淫排精。⑥規(guī)律性生活,既要避免頻繁性生活或性沖動,也要避免禁欲過長或強行忍精不射。⑦避免不潔性交,杜絕婚外性交,防止性傳染性疾病。此外,平時多吃蘋果、生南瓜子、牡蠣肉等含鋅較多的食物,還可做腹部按摩、提肛運動、溫水坐浴等物理療法進行輔助治療。

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