黃　歆　張　紅

[摘要] 目的：探討妊娠合并血小板減少的有關(guān)原因及其相關(guān)治療方法。方法：回顧性分析2005年12月～2008年3月我院收治的98例妊娠期血小板減少孕婦的臨床資料。結(jié)果：發(fā)生于妊娠28周前者11例（11.22%），發(fā)生于妊娠28周后者87例（88.78%）。發(fā)生出血傾向者23例（23.47%），其血小板均<50×109/L。剖宮產(chǎn)34例(34.69%)，術(shù)前平均血小板值均<50×109/L，產(chǎn)后平均出血量為400 ml；陰道分娩64例（65.31%），分娩前平均血小板值均>60×109/L，產(chǎn)后平均出血量為300 ml。分娩足月兒82例（83.67%），早產(chǎn)兒17例（16.33%）。發(fā)生新生兒窒息7例（7.14%），無(wú)新生兒顱內(nèi)出血及新生兒死亡。結(jié)論：妊娠期血小板減少原因較多，應(yīng)積極查明原因并根據(jù)病因采取積極治療措施,而處理重點(diǎn)是治療合并癥和并發(fā)癥，預(yù)防出血傾向及加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；血小板減少；臨床分析

[中圖分類(lèi)號(hào)]R714.252 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）03（c）-137-02

妊娠合并血小板減少對(duì)母嬰危害較大，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血、胎兒或新生兒顱內(nèi)出血甚至死亡。本文回顧性分析2005年12月～2008年3月我院收治的98例妊娠期血小板減少孕婦的臨床資料，以探討妊娠合并血小板減少的有關(guān)原因及其相關(guān)治療方法。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年12月~2008年3月，我院收治的因妊娠合并血小板減少而住院患者98例，年齡22～42歲，平均26.7歲；孕周28～42周；初產(chǎn)婦74例，經(jīng)產(chǎn)婦24例；本次妊娠均為單胎；所有患者均在我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查和分娩。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

①血小板減少：血小板<100×109/L，有凝血功能障礙除外；②妊娠期血小板減少癥（PAT）：參考文獻(xiàn)[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、再生障礙性貧血（AA）、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、Evan綜合征及系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）參照《內(nèi)科學(xué)》（第6版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；④妊娠期高血壓綜合征參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第6版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

本組患者均表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、皮膚淤斑，發(fā)生于妊娠28周前者11例（11.22%）、發(fā)生于妊娠28周后者87例（88.78%）；其中發(fā)生出血傾向者23例（23.47%），其血小板均<50×109/L。

2.2治療方法

妊娠合并血小板減少的處理重點(diǎn)是治療合并癥和并發(fā)癥，預(yù)防重度血小板減少所致的出血傾向及加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。對(duì)于血小板>50×109/L、且無(wú)出血傾向者，常不需特殊治療；而對(duì)于血小板計(jì)數(shù)<50×109/L、臨床有出血傾向或在妊娠中晚期血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，尤其在分娩前或妊娠晚期有出血危險(xiǎn)者應(yīng)采取積極的治療措施。常用方法為：予強(qiáng)的松10 mg，3次/d，口服；免疫球蛋白100萬(wàn)U皮下注射,隔日1次；輸入血小板懸液或新鮮血等支持治療。

2.3分娩方式及產(chǎn)后出血量

98例產(chǎn)婦中，剖宮產(chǎn)34例(34.69%)，陰道分娩64例（65.31%）。34例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前平均血小板值均<50×109/L，產(chǎn)后平均出血量為400 ml；64例陰道分娩產(chǎn)婦分娩前平均血小板值均>60×109/L，產(chǎn)后平均出血量為300 ml。

2.4 圍生兒情況

分娩足月兒82例（83.67%），早產(chǎn)兒17例（16.33%）；發(fā)生新生兒窒息7例（7.14%），其中，5例為早產(chǎn)兒，2例為重度子癇前期，無(wú)新生兒顱內(nèi)出血及新生兒死亡。

3討論

3.1妊娠合并血小板減少病因

妊娠期血小板減少發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一，原因多種多樣，如PAT、ITP、巨幼紅細(xì)胞性貧血、AA、妊娠高血壓綜合征、脾功能亢進(jìn)、抗心磷脂抗體綜合征、DIC、血栓性血小板減少性紫癜、HIV感染、藥源性血小板減少、葉酸缺乏、溶血性毒血癥、先天性血小板異常等。臨床以PAT、ITP和子癇前期為多見(jiàn)，而不同原因引起的血小板減少，其臨床特征也不同，診斷主要靠排除法。孕期血小板減少，首先要排除各種繼發(fā)性血小板減少，如白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等。除血常規(guī)檢查外，還可進(jìn)行血小板相關(guān)抗體測(cè)定，必要時(shí)可行骨髓穿刺。我們的經(jīng)驗(yàn)是，做好早孕時(shí)血常規(guī)的篩查，早期診斷、早期治療。PAT多發(fā)生在妊娠中晚期，患者孕前多無(wú)血小板減少，而且妊娠期血小板減少的程度較輕，血小板多在（70～100）×109/L，出血傾向不明顯，對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒影響不大，通常不必處理，而血小板亦多在產(chǎn)后內(nèi)短期自行恢復(fù)。其原因可能是妊娠期血容量增加，胎盤(pán)的收集及利用增多，而不是血小板破壞增加所致。ITP是一種自身免疫性疾病，多在妊娠早期即被發(fā)現(xiàn)，是妊娠早期最常見(jiàn)的血小板減少的原因，其機(jī)制是巨噬細(xì)胞的Fc受體與附著于血小板膜板蛋白上的血小板抗體的Fc片段結(jié)合，繼而致血小板被吞噬；臨床上ITP有3種診斷途徑，包括原有ITP病史、妊娠期偶然發(fā)現(xiàn)血小板低、妊娠期突發(fā)出血癥狀。其確診主要靠實(shí)驗(yàn)室檢查，如反復(fù)的血小板計(jì)數(shù)、血小板相關(guān)抗體（PAIGg、抗GP抗體）測(cè)定、骨髓像檢查等。妊娠高血壓綜合征也常并發(fā)血小板減少，其機(jī)制可能為血管痙攣收縮后引起血管內(nèi)皮損傷，使血小板被激活并釋放出縮血管物質(zhì)如血栓素A2（TXA2）、內(nèi)皮素（ET）等，從而導(dǎo)致血管收縮，使血管內(nèi)皮進(jìn)一步損傷，又促進(jìn)血小板凝集，進(jìn)一步增加了血小板消耗而使血小板減少。其血小板數(shù)量與妊娠高血壓綜合征的嚴(yán)重程度關(guān)系密切，而且，隨著產(chǎn)后妊娠高血壓綜合征的好轉(zhuǎn)，患者的血小板逐漸恢復(fù)正常。

3.2 妊娠合并血小板減少的處理方法

妊娠合并血小板減少的處理重點(diǎn)是治療合并癥和并發(fā)癥，預(yù)防重度血小板減少所致的出血傾向，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。當(dāng)血小板>50×109/L時(shí)，一般不需特殊治療；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，且臨床有出血傾向或妊娠中、晚期血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，尤其分娩前或預(yù)期有出血危險(xiǎn)時(shí)則應(yīng)積極治療。治療常選擇糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、血小板制劑、支持療法等[4]。

3.3妊娠合并血小板減少的分娩方式的選擇

妊娠合并血小板減少的孕婦其新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.3%，而新生兒發(fā)生顱內(nèi)出血與選擇的分娩方式無(wú)關(guān)。如血小板≥50×109/L而無(wú)臨床出血表現(xiàn)的患者，行陰道分娩是安全的，但對(duì)初產(chǎn)婦或胎兒相對(duì)較大者分娩時(shí)應(yīng)防止用力過(guò)度而造成顱內(nèi)出血及血腫形成；若血小板<50×109/L時(shí)，則應(yīng)在血源準(zhǔn)備充分的情況下行剖宮產(chǎn)手術(shù)[5]。

總之，任何原因引起的血小板減少在妊娠期間都可能?chē)?yán)重威脅母嬰安全，均應(yīng)積極查明原因，并根據(jù)病因采取積極治療措施。

[參考文獻(xiàn)]

[1]British TL,Lee GH,Task FP.Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic puripura in adults,children and in pregnancy[J].Br J Haematol,2003,120(4):574-596.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:659-662.

[3]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:105-106.

[4]鄧珊,蓋銘英.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè),2004,31(1):256.

[5]劉曉巍,吳連方.妊娠期血小板減少56臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(3):204.

（收稿日期：2008-12-09）