石　菁

[摘要] 本文旨在對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變（ＤＲ）的治療方法進(jìn)行總結(jié)和探討。通過(guò)參閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格的血糖、血壓控制和激光光凝術(shù)是治療和預(yù)防ＤＲ、減少失明的主要措施。內(nèi)科治療藥物如蛋白激酶C(PKC)抑制劑可以抑制新生血管的形成，阿司匹林等非甾體類抗炎藥可以減少炎癥的產(chǎn)生，羥苯磺酸鈣可以改善微循環(huán)，曲安納德等新研制的藥物在玻璃體腔注射后可以起到抑制炎癥反應(yīng)、減輕血管滲漏、減輕黃斑水腫（ＤＭＥ）、抑制纖維血管增生的作用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病視網(wǎng)膜病變；治療；進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R774[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（c）-011－０2

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是常見的致盲性眼病。在發(fā)達(dá)國(guó)家DR是致盲的前三位因素之一，隨著我國(guó)人民生活水平的提高，尤其在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的大中城市，DR的發(fā)病率正在逐年增加，對(duì)DR的治療也越來(lái)越引起人們的重視[1]。近年來(lái)，通過(guò)廣大醫(yī)務(wù)工作者的共同努力，DR的治療取得了很大的進(jìn)展。ＤＲ的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的、與多種因素相關(guān)的過(guò)程，其基本病理改變?yōu)椋鹤钤绯霈F(xiàn)周細(xì)胞的選擇性丟失，繼而微血管瘤形成、毛細(xì)血管基底膜增厚，進(jìn)一步產(chǎn)生血-視網(wǎng)膜屏障破壞、毛細(xì)血管閉塞、動(dòng)靜脈改變，乃至新生血管形成及纖維增殖，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，造成失明。其確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其主要治療原則是在控制血糖的前提下，糾正由于高血糖造成的機(jī)體代謝紊亂、改善微循環(huán)、增加視網(wǎng)膜血流量。

1控制血糖

高血糖引起的機(jī)體代謝紊亂是DR發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)，故控制好血糖是預(yù)防、治療DR的前提條件。有研究表明，空腹血糖≥11.1 mmol/L的患者發(fā)生DR的危險(xiǎn)是空腹血糖≤7.8 mmol/L患者的3.6倍。另有報(bào)道早餐前血糖控制在7.90 mmol/L是可建議的預(yù)防DR發(fā)生的血糖水平，而早餐前血糖控制在7.15 mmol/L是較為嚴(yán)格的控制DR發(fā)生的血糖水平。目前臨床上對(duì)于糖尿病患者，除一般治療、飲食治療、體育鍛煉外，控制血糖的主要手段是注射胰島素及應(yīng)用口服降糖藥物[2]。

2控制血壓

研究表明高血壓可促進(jìn)DR的發(fā)生、發(fā)展，嚴(yán)格控制血壓非常重要。UKPDS（United Kingdom prospective diabetes study）對(duì)1 148例糖尿病患者進(jìn)行血壓觀察，發(fā)現(xiàn)血糖嚴(yán)格控制組和非嚴(yán)格控制組比較，嚴(yán)格控制組可降低黃斑水腫（DME）的發(fā)生以及DR的發(fā)生和發(fā)展。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（AEC）抑制劑常作為糖尿病高血壓患者的首選藥物，已有的研究表明，AEC抑制劑可在抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)降血壓的同時(shí)，增加骨骼肌對(duì)胰島素的敏感性和對(duì)葡萄糖的攝取以降血糖，減少糖化血紅蛋白，從而抑制糖基化終末產(chǎn)物的形成，具有抗氧自由基和抗脂質(zhì)過(guò)氧化的作用。不過(guò)，將血壓降到正常范圍比選擇降壓藥的類型更重要[3]。

3激光光凝術(shù)

糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(DRS)是一項(xiàng)用激光治療一只眼而另一只眼未給予治療的臨床對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，激光治療可以在5年內(nèi)使PDR患者的嚴(yán)重視力減退從35%下降至15%。雖然嚴(yán)重視力減退的危險(xiǎn)性下降了至少２0%，但也有很嚴(yán)重的副作用，例如外周和夜間視力減退、中央凹燒傷和發(fā)生DME的危險(xiǎn)。早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(ETDRS)專門研究激光治療對(duì)DME的作用，該治療可使嚴(yán)重視力減退的危險(xiǎn)性下降60%，但治療后并不能改善視力，而且隨時(shí)間推移有使瘢痕擴(kuò)大的潛在危險(xiǎn)。也有報(bào)道脈絡(luò)膜新生血管的形成是病灶處激光治療的副作用。目前，對(duì)新型的閾值下激光光凝術(shù)的療效報(bào)道不一，其副作用較小而深受關(guān)注，但需要大量試驗(yàn)予以驗(yàn)證。如果激光光凝術(shù)失敗或玻璃體出血，則僅剩的唯一治療方法就是玻璃體切割術(shù)[３]。

4糖尿病性視網(wǎng)膜病變的藥物治療

4.1抑制新生血管形成的藥物

蛋白激酶C(PKC)抑制劑。蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)家族由一組酶組成，二酯酞甘油(diacylglycerol，DAG)是此組酶的一種激活劑。PKC能夠介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)部的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，使目的蛋白磷酸化，從而發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)[４]。血糖升高時(shí)，細(xì)胞內(nèi)DAG濃度大量增加，此時(shí)PKC受體(PKCR)在視網(wǎng)膜中處于高水平，PKCR活性增加后，可能通過(guò)引起組織缺氧，導(dǎo)致VEGF表達(dá)增加，進(jìn)而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，導(dǎo)致新生血管形成，促使血-視網(wǎng)膜屏障破壞，引起DME[５]。

4.2抗炎藥物

阿司匹林屬非甾體類抗炎藥，其主要作用是消炎、止痛。有研究報(bào)道，高劑量阿司匹林通過(guò)抑制TNF-α表達(dá)，能夠減輕糖尿病鼠視網(wǎng)膜白細(xì)胞黏附、BRB損害，并減少視網(wǎng)膜ICAM-1表達(dá)，并有抑制CD11a、CD11b和CD18表達(dá)的作用[６]。Kern等[７]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以預(yù)防早期的視網(wǎng)膜病變，但還沒(méi)有大量的臨床研究能夠證明這一點(diǎn)。另有研究表明[８]，每日服用阿司匹林既不能增加也不能減少人類ＤＲ的發(fā)生和發(fā)展，同時(shí)，與糖尿病患者玻璃體出血或DME增加也無(wú)關(guān)。但阿司匹林與其他抗炎藥物對(duì)DR的作用仍是目前研究的一個(gè)方面。

4.3改善微循環(huán)類藥物

羥苯磺酸鈣，化學(xué)名為2，5-二羥基磺酸鈣，商品名為導(dǎo)升明（doxium，國(guó)產(chǎn)商品名為多貝斯）。該藥能降低血液的高黏滯性，增強(qiáng)紅細(xì)胞的柔韌性，降低紅細(xì)胞的高聚性；能抑制血小板聚集因子的合成和釋放，抑制二磷酸腺苷引發(fā)的血栓形成；能減輕或阻止視網(wǎng)膜微血管的滲漏，減少血管活性物質(zhì)的合成，從而抑制其作用，預(yù)防血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮和間隙形成，阻止微血管基底膜增厚。其確切的作用機(jī)制還不清楚，臨床上多用于ＤＲ的治療，遠(yuǎn)期效果尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[９]。

4.4曲安奈德在DR治療中的應(yīng)用

針對(duì)激光治療DR中產(chǎn)生的副作用，人們通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)在玻璃體腔注射后可以起到抑制炎癥反應(yīng)、減輕血管滲漏、減輕ＤME、抑制纖維血管增生的作用。Francesco等[1０]比較了雙眼患增生性DR的患者中一眼先行玻璃體內(nèi)注射TA 4 mg然后進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝，而另一眼作為對(duì)照組單純進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝，經(jīng)過(guò)9～12個(gè)月的隨訪，玻璃體注射TA眼的熒光滲漏面積、黃斑中心部厚度都比單純進(jìn)行光凝眼要小和薄，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12個(gè)月后注射TA眼的視力比治療前輕度提高，而對(duì)照組則比治療前有所下降。單獨(dú)使用TA玻璃體內(nèi)注射治療DME也獲得了明顯效果。Ozdemir等[1１]對(duì)20例嚴(yán)重的DME患者TA玻璃體內(nèi)注射后，DME消退，6個(gè)月時(shí)9例因再次發(fā)生DME和黃斑部脫離需再次治療，所有患者的視力在6個(gè)月時(shí)仍不低于治療前水平，80%的患者視力較治療前有所改善。TA玻璃體內(nèi)注射的并發(fā)癥主要有眼壓升高、玻璃體出血、眼球穿通、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等，其中眼壓升高最常見，通過(guò)局部和口服降眼壓藥物后一般能得到緩解。TA Tenon囊下注射也能對(duì)DME起到治療作用，并且可能產(chǎn)生的副作用也較少[1２]。

ＤＲ的發(fā)病機(jī)制受多種因素的影響，至今尚未有某一種學(xué)說(shuō)能完全解釋，但隨著研究的不斷深入，相信DR的發(fā)病機(jī)制一定會(huì)被進(jìn)一步闡明，隨之而來(lái)，有效治療DR的藥物及其他治療手段將不斷被研制、開發(fā)出來(lái)。