王建華

日前，筆者收治了一位“特殊”糖尿病病人。患者女性，60歲，一年前單位查體確診為糖尿病，當(dāng)時血糖（包括空腹及餐后）只是輕度升高，經(jīng)過飲食控制及小劑量口服降糖藥治療，血糖控制良好。半年前，因口腔、眼睛以及全身皮膚干燥，被北京某大醫(yī)院診斷為“干燥綜合癥”，并給予糖皮質(zhì)激素治療，半個月以后，患者口、眼干燥等癥狀明顯緩解，但血糖比以前顯著升高，尤其是中午前后到晚上睡前這一段時間尤為明顯，而空腹血糖基本正常，患者全天血糖波動較大，時有低血糖發(fā)生（常常出現(xiàn)在上半夜），先后采用過“早晚餐前注射預(yù)混胰島素聯(lián)合口服降糖藥”、“三餐前注射超短效胰島素（或短效胰島素）聯(lián)合口服降糖藥”等治療方案，效果均不甚理想。入院后，我們通過全天候動態(tài)血糖監(jiān)測，摸清了其全天血糖變化的規(guī)律，同時根據(jù)患者激素的用藥時間及藥代學(xué)特點(diǎn)，擬定了相應(yīng)的降糖治療方案，病人血糖很快得到了有效地控制。

糖皮質(zhì)激素緣何會使血糖升高？

這位糖尿病患者在服用激素前，只需小劑量口服降糖藥便可使血糖得到滿意控制，而在服用糖皮質(zhì)激素以后，血糖顯著升高、失控，顯然，病人血糖這種變化與服用糖皮質(zhì)激素有很大關(guān)系。那么，激素為什么會導(dǎo)致血糖升高呢？

這是因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素屬于胰島素拮抗激素，可以增強(qiáng)肝臟中的糖原異生，促進(jìn)肝糖原分解，抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，從而導(dǎo)致血糖升高。

類固醇性高血糖病人的臨床特點(diǎn)

糖皮質(zhì)激素引起的血糖升高變化與激素的藥效作用時間是一致的，主要取決于激素的服藥時間、種類以及用量。由于糖皮質(zhì)激素通常是在上午8點(diǎn)服用，因此，這種病人的空腹血糖很少或基本不受影響，受影響比較明顯的是午餐前后一直到晚餐后（或睡前）這一時段的血糖（主要是基礎(chǔ)血糖）。一般說來，糖皮質(zhì)激素對血糖的影響是短暫并且可逆的，并且，隨著激素用量的增加或減少，血糖也相應(yīng)地升高或降低。有人監(jiān)測隔天服用一次強(qiáng)的松的患者的血糖發(fā)現(xiàn)，在使用強(qiáng)的松的當(dāng)天下午，血糖升高，但過了一整天后（沒用強(qiáng)的松），血糖水平又恢復(fù)了正常。

怎樣治療糖皮質(zhì)激素引起的高血糖？

對于激素導(dǎo)致的血糖升高，首先應(yīng)根據(jù)原發(fā)病的需要，考慮能否將糖皮質(zhì)激素減量或者停用。如果單純非藥物治療血糖控制不佳，應(yīng)及時給予藥物干預(yù)。噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，對那些只短期運(yùn)用糖皮質(zhì)激素的患者不宜選用此藥物，而對于長期糖皮質(zhì)激素治療者是不錯的選擇。

對于血糖較高、不適合用口服降糖藥治療以及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，胰島素仍是首選治療方式。醫(yī)師可以根據(jù)患者不同時點(diǎn)的血糖水平制定相應(yīng)的個體化的胰島素治療方案。前面提到的那位病人，我們根據(jù)其激素的用藥時間（上午8點(diǎn)）以及全天血糖譜的檢測結(jié)果，采取每天上午九點(diǎn)注射中效胰島素，同時配合口服降糖藥：二甲雙胍0.5克，3次/日；拜糖平50毫克，3次/日。病人全天血糖很快得到平穩(wěn)控制，而且夜間也未再發(fā)生低血糖。