易羅英　胡仁明

編者按：“達(dá)摩克利斯之劍”源自于古希臘傳說(shuō)——迪奧尼修斯國(guó)王請(qǐng)他的大臣達(dá)摩克利斯赴宴，命其坐在用一根馬鬃懸掛的利劍之下，由此而產(chǎn)生的這個(gè)外國(guó)成語(yǔ)，意指安逸祥和背后潛在的殺機(jī)和危險(xiǎn)。

目前糖尿病治療的首要目標(biāo)是控制血糖達(dá)標(biāo)，然而在降糖過(guò)程中，低血糖的出現(xiàn)減少了降糖益處，增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化降糖中發(fā)生的低血糖，何其類似于那場(chǎng)宴會(huì)上高懸的“達(dá)摩克利斯之劍”！在治療過(guò)程中，我們是否低估了低血糖并發(fā)癥引起的危害？對(duì)抗糖尿病，究竟該如何減少或避免低血糖的發(fā)生呢？帶著這些問(wèn)題，記者采訪了上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科主任胡仁明教授。

記者：胡教授您好，強(qiáng)化降糖治療是否對(duì)于嚴(yán)重低血糖的發(fā)生起著推波助瀾的作用？

胡仁明教授：早前在1型糖尿病患者中進(jìn)行的糖尿病控制及并發(fā)癥研究以及納入2型糖尿病患者的英國(guó)前瞻性糖尿病研究都已經(jīng)顯示，強(qiáng)化降糖與嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率之間密切相關(guān)。且隨著治療強(qiáng)度的增加，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加。而近期隨著大規(guī)模強(qiáng)化降糖研究結(jié)果的揭曉，強(qiáng)化降糖與低血糖發(fā)生率增加的關(guān)聯(lián)性進(jìn)一步得到證實(shí)。因此我們說(shuō)，當(dāng)人們期盼著通過(guò)強(qiáng)化降糖改善患者病情的同時(shí)，低血糖成為了難以跨越的首要障礙之一。

記者：低血糖主要給糖尿病患者造成哪些危害呢？

胡仁明教授：低血糖的危害絲毫不亞于高血糖，簡(jiǎn)要來(lái)講，危害主要在于以下幾個(gè)方面：

1. 加重糖尿病病情。發(fā)生低血糖時(shí)，引起體內(nèi)的腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等能升高血糖的激素水平全部增加，由此引發(fā)反應(yīng)性高血糖，造成血糖波動(dòng)，使患者病情更難以控制。

2. 引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷。低血糖會(huì)影響大腦的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，導(dǎo)致自主神經(jīng)代償性反應(yīng)和神經(jīng)缺糖性腦損害，以致腦細(xì)胞死亡。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，引起患者性格變異，精神改變等。

3. 心血管危害。低血糖能加快患者心率，增加脈壓，可引起心肌缺血、心絞痛甚至心肌梗死。迄今為止，已有多項(xiàng)研究提示低血糖與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。而且，即使是未達(dá)到低血糖標(biāo)準(zhǔn)的患者(血糖約為3.9～4.4mmol/L)，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)也比血糖正常者高2.4倍，提示在患者血糖水平低至低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)之前，血糖過(guò)低導(dǎo)致的心血管危害已然顯現(xiàn)。除此之外，低血糖還會(huì)對(duì)眼球、腎臟功能造成影響，并影響患者的社會(huì)活動(dòng)能力，降低生活質(zhì)量。

記者：這么看來(lái)，強(qiáng)化降糖使血糖達(dá)標(biāo)這一美好愿望的頭頂，卻時(shí)刻懸著低血糖這樣一把“達(dá)摩克利斯之劍”！我們對(duì)此是否一籌莫展了呢？

胡仁明教授：臨床上，容易引起低血糖的藥物主要包括胰島素促泌劑和胰島素，用藥劑量不當(dāng)或飲食運(yùn)動(dòng)不規(guī)律都很可能導(dǎo)致低血糖。在降糖藥的選擇上，可早期使用抗高血糖藥，如阿卡波糖、二甲雙胍、增敏劑，或使用短效磺脲類、格列奈類胰島素促泌劑。長(zhǎng)效胰島素類似物所致夜間低血糖發(fā)生率也明顯低于人胰島素NPH，可使更多患者安全達(dá)標(biāo)。對(duì)于特殊人群，如老年患者，由于對(duì)低血糖的耐受能力差，因此不宜選用長(zhǎng)效、強(qiáng)力降糖藥物。而且，為了避免低血糖帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，老年人的血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。由于多數(shù)患者在接受降糖治療的同時(shí)，還需控制多重心血管危險(xiǎn)因素，因此多種藥物聯(lián)合治療在糖尿病患者(特別是老年患者)中十分常見。磺胺類、水楊酸類、吲哚美辛、青霉素等藥物能增強(qiáng)磺脲類藥物的降血糖作用；非選擇性β受體阻滯劑、ACE抑制劑、非類固醇類抗炎藥可增強(qiáng)格列奈類藥物的降糖作用，因此在使用這些藥物時(shí)要注意調(diào)整降糖藥物劑量。預(yù)防低血糖，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的教育，要重視血糖監(jiān)測(cè)，尤其是患者的自我血糖監(jiān)測(cè)，可以及時(shí)了解血糖變化情況，防止低血糖的發(fā)生。

面對(duì)常規(guī)治療維持降糖效果不佳，而強(qiáng)化降糖難以避免低血糖事件的現(xiàn)狀，人們其實(shí)一直都在期待能有一種既能有效降糖又能減少甚至避免低血糖發(fā)生的治療方法或藥物。近幾年來(lái)，胰高血糖素樣肽1(GLP-1)相關(guān)研究結(jié)果給我們帶來(lái)了希望的曙光。胰高血糖素樣肽1是一種參與血糖調(diào)節(jié)的腸源性激素，依賴葡萄糖濃度發(fā)揮降糖作用，也就是說(shuō)，只有在血糖水平升高時(shí)才發(fā)揮降糖作用，而當(dāng)血糖水平正常時(shí)，并不會(huì)使血糖進(jìn)一步降低。這對(duì)于在強(qiáng)化降糖過(guò)程中減少甚至避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖具有十分重要的意義。

專家簡(jiǎn)介

胡仁明 上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、教授、博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)內(nèi)分泌糖尿病研究所所長(zhǎng)，上海市糖尿病學(xué)會(huì)副主任委員，上海市內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)常委。