●本報(bào)駐美國(guó)、法國(guó)、加拿大、德國(guó)記者 史律 李兵 姚蒙 陶短房 青木●本報(bào)記者 劉揚(yáng) 段聰聰

“世界上最大的發(fā)達(dá)國(guó)家美國(guó)和最大的發(fā)展中國(guó)家中國(guó)幾乎同時(shí)提出了全面改革醫(yī)療保健制度的龐大計(jì)劃，這說(shuō)明醫(yī)療制度改革已經(jīng)成為世界各國(guó)社會(huì)政策改革中最迫切的部分，當(dāng)然也是最艱難的部分?！钡聡?guó)世界經(jīng)濟(jì)研究所專家羅德曼教授對(duì)《環(huán)球時(shí)報(bào)》記者這樣提出他對(duì)世界新一輪醫(yī)療改革潮的看法。自從西方100多年前開始逐步建立醫(yī)療等各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度以來(lái)，盡管人們都把這項(xiàng)全民保健計(jì)劃稱為“最偉大的社會(huì)政策突破”，但同時(shí)幾乎沒有一個(gè)國(guó)家的政府不為此飽受責(zé)難。在西方大國(guó)中唯一沒建立全民醫(yī)保的美國(guó)承載著“財(cái)政和良心的雙重負(fù)擔(dān)”，已有全民醫(yī)保的英國(guó)、加拿大等國(guó)民眾紛紛出國(guó)看病。醫(yī)療衛(wèi)生制度設(shè)計(jì)被視為各國(guó)社會(huì)政策的“珠穆朗瑪峰”。中國(guó)日前宣布了醫(yī)改方案的第一階段，也開始邁出登山的第一步?！耙朐谪毨丝谏踔帘仁澜绱蠖鄶?shù)國(guó)家人口還多的中國(guó)全面建立全民醫(yī)療保障制度，中國(guó)政府無(wú)疑要付出更多的努力，也必須忍受和聽取民眾更多的責(zé)備和意見?！绷_德曼說(shuō)。

“醫(yī)療體系讓美國(guó)經(jīng)濟(jì)和良心不堪重負(fù)”

今年3月，奧巴馬新政府衛(wèi)生部長(zhǎng)的第二位人選終于確定，被提名的原堪薩斯州州長(zhǎng)西貝利厄斯通過(guò)國(guó)會(huì)的層層調(diào)查和盤問(wèn)，最后拿到了這個(gè)事關(guān)美國(guó)1/6國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的部長(zhǎng)位置。英國(guó)廣播公司(BBC)當(dāng)時(shí)報(bào)道稱，衛(wèi)生工作在奧巴馬的國(guó)內(nèi)政策中占有中心位置。奧巴馬在參眾兩院的一次講話中說(shuō)，他計(jì)劃在醫(yī)療體系上進(jìn)行有史以來(lái)最大的投資，以確保美國(guó)人民的健康和有效控制醫(yī)療費(fèi)用。奧巴馬說(shuō)，“醫(yī)療體系長(zhǎng)期以來(lái)使美國(guó)的經(jīng)濟(jì)和國(guó)民的良心不堪重負(fù)。因此，醫(yī)療改革決不能再等待”。

美國(guó)是世界上最強(qiáng)大的國(guó)家，但也是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒有全民保健制度的國(guó)家。美國(guó)的人均醫(yī)療費(fèi)用是世界最高的，但其人均壽命在世界的排名遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于人均醫(yī)療費(fèi)用的排名。

在美國(guó)醫(yī)療體系中，政府僅向退休人群和貧困者直接提供公共保險(xiǎn)，對(duì)于其他大多數(shù)人，政府只是補(bǔ)貼雇主購(gòu)買私營(yíng)保險(xiǎn)。此外，美國(guó)規(guī)定醫(yī)院不得以支付能力為理由拒絕病人的急診需求，并對(duì)因此帶來(lái)的虧損予以補(bǔ)貼。表面上看，這套體系既保證了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的活力，也保障了弱勢(shì)群體的就醫(yī)需要。然而，事情并不那么簡(jiǎn)單。在美國(guó)，數(shù)千萬(wàn)小企業(yè)員工、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者和打零工者因此成為既買不起商業(yè)險(xiǎn)又不符合公共保險(xiǎn)政策的無(wú)保險(xiǎn)人。美國(guó)禁止急診拒診和“退休后就有保險(xiǎn)”的制度，使得許多無(wú)保險(xiǎn)人要么看急診治常規(guī)病，要么把慢性病拖到65歲之后去治療。這些做法無(wú)一不帶來(lái)巨大的政府開支，給財(cái)政帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。美國(guó)《華盛頓觀察》周刊最近一期報(bào)道說(shuō)，目前在美國(guó)，醫(yī)療保健是僅次于經(jīng)濟(jì)危機(jī)的第二大國(guó)內(nèi)議題。據(jù)美國(guó)人口普查局2008年公布的數(shù)字，美國(guó)有將近4600萬(wàn)人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，其比例居于發(fā)達(dá)國(guó)家的首位。另外，美國(guó)去年的醫(yī)療支出占到GDP的16％，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國(guó)家。

奧巴馬的醫(yī)改計(jì)劃目前盡管得到70%的民意支持，但許多人對(duì)此計(jì)劃的最終結(jié)局表示擔(dān)憂。美國(guó)高額的醫(yī)療費(fèi)用造就了勢(shì)力龐大的利益集團(tuán)，如利潤(rùn)豐厚的美國(guó)制藥業(yè)以及薪金水平世界第一的美國(guó)醫(yī)學(xué)界代表醫(yī)師公會(huì)，都強(qiáng)烈反對(duì)這一計(jì)劃。１９９３年，克林頓擔(dān)任總統(tǒng)期間，第一夫人希拉里也曾躊躇滿志推行全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，當(dāng)時(shí)超過(guò)2/3的美國(guó)人支持，但同時(shí)遭到美國(guó)醫(yī)師公會(huì)等各方勢(shì)力反對(duì)，不僅全盤失敗，民主黨還為此賠上了次年的國(guó)會(huì)選舉。

歐洲全民醫(yī)保屢受責(zé)難

在英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)和加拿大等歐美其他國(guó)家，基本上實(shí)行全民免費(fèi)的福利性醫(yī)療保險(xiǎn)制度，除整容、牙醫(yī)等極個(gè)別項(xiàng)目外，診費(fèi)、手術(shù)費(fèi)全免，醫(yī)療保險(xiǎn)體系覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)，由于其公平性、普及性曾被譽(yù)為“最偉大的社會(huì)政策突破”。

英國(guó)的全民健康服務(wù)計(jì)劃（NHS）是世界上最早的公費(fèi)醫(yī)療制度之一，所有合法居民，哪怕是外國(guó)人，都可以在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受基本上免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。此項(xiàng)支出的約80%來(lái)自財(cái)政，12%來(lái)自國(guó)家保險(xiǎn)基金，還有一小部分來(lái)自病人個(gè)人。對(duì)于什么病可以享受公費(fèi)醫(yī)療，英國(guó)也沒有限制。英國(guó)的醫(yī)療體系主干是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。英國(guó)居民生了病,一般只能先去社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看家庭醫(yī)生，有需要再轉(zhuǎn)到醫(yī)院去。英國(guó)的醫(yī)院基本上不提供門診服務(wù),只提供急診、?？坪妥≡悍?wù)。因此英國(guó)的醫(yī)院不會(huì)人滿為患,也沒有所謂的“專家門診”，更沒有“號(hào)販子”。

然而有利就有弊，公平和普及所帶來(lái)的并不僅僅是低負(fù)擔(dān)和高保障。由公費(fèi)醫(yī)療帶來(lái)的服務(wù)水平差，尤其是就醫(yī)等待時(shí)間太長(zhǎng)，使歐美許多百姓怨聲載道。加拿大最近的一項(xiàng)民調(diào)顯示，約81%的加拿大人抱怨看病等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。加拿大CTV電視臺(tái)的報(bào)道稱，一個(gè)簡(jiǎn)單的核磁共振檢查，通常的等候時(shí)間是9個(gè)月。幾年前，英國(guó)80多歲婦女阿蒂亞斯由于無(wú)法忍受等待治療的痛苦而自費(fèi)出國(guó)接受治療。她氣憤地說(shuō)，“我愛我的國(guó)家，但是國(guó)家卻不愛我。”

由于一切免費(fèi)，開支全由財(cái)政支出，英國(guó)等歐洲一些國(guó)家和加拿大的普通醫(yī)院，缺乏彩超、CT機(jī)或核磁共振掃描儀等設(shè)備。因?yàn)橥度氩蛔?，許多醫(yī)院的床位和醫(yī)護(hù)服務(wù)也無(wú)法滿足需要，不得不讓病人接受“縮水”服務(wù)。在加拿大大多數(shù)省份，產(chǎn)婦只有到分娩前最后一刻才能住院，《環(huán)球時(shí)報(bào)》駐加拿大記者的太太幾年前產(chǎn)前因羊水破裂入院，竟被要求“回去等疼了再回來(lái)”。后來(lái)因?yàn)獒t(yī)生未到、無(wú)法簽字才滯留在醫(yī)院。醫(yī)生趕到后直接就推進(jìn)了產(chǎn)房，一小時(shí)后兒子便出生。在英國(guó)，由于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無(wú)法保障，每年都導(dǎo)致多起醫(yī)療安全事故。英國(guó)保守黨議員?？怂共痪们爸肛?zé)政府的醫(yī)療計(jì)劃說(shuō)，“我們現(xiàn)在有越來(lái)越多的人在醫(yī)院感染病毒而死亡，這個(gè)數(shù)字竟高于交通事故造成的死亡人數(shù)。如果連病人的安全都不能保證，何談醫(yī)療保健呢？”

老百姓不滿意，政府同樣也感到吃力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于人口、尤其老齡化人口的增加，加拿大醫(yī)保資金投入占GDP的比例近年已突破10%，這使得政府不得不面臨兩難處境：一方面必須加大投入，以滿足社會(huì)對(duì)醫(yī)療保障的需要，另一方面，有限的財(cái)力又無(wú)法持續(xù)承擔(dān)越來(lái)越大的醫(yī)保投入缺口。在法國(guó)，盡管近年來(lái)大大提高了個(gè)人分?jǐn)偨鸬谋壤?，但在醫(yī)療領(lǐng)域的赤字也在不斷上升，已經(jīng)達(dá)到國(guó)民生產(chǎn)總值的8％左右，在發(fā)達(dá)國(guó)家里排第五位。法國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)局的一位負(fù)責(zé)人加雷對(duì)《環(huán)球時(shí)報(bào)》記者說(shuō)，這說(shuō)明了法國(guó)醫(yī)療保護(hù)水平非常高，但由于普遍化疾病保險(xiǎn)法律的實(shí)施，醫(yī)療支出居高不下，法國(guó)對(duì)醫(yī)療支出正在失去有效的控制。

中國(guó)醫(yī)改備受關(guān)注

中國(guó)日前推出新一輪醫(yī)改的消息引起世界廣泛關(guān)注和報(bào)道。德國(guó)《世界報(bào)》題為“中國(guó)社會(huì)保障最重大改革”的文章稱，經(jīng)過(guò)3年討論后，中國(guó)日前公布了醫(yī)療體制改革的方案：2010年之前，北京將投資8500多億人民幣，為13億人提供基本醫(yī)療。到2020年，這一基本保障將擴(kuò)大為全面醫(yī)療保障，那時(shí)全國(guó)15億人口能得到“可靠、有效、舒適而且經(jīng)濟(jì)上可以承受的醫(yī)療”。報(bào)道稱，“這是中國(guó)社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)最重大的改革。不進(jìn)行這一改革，中國(guó)既不能保障經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，也不能維持國(guó)家穩(wěn)定”。

世界一些媒體同時(shí)強(qiáng)調(diào)中國(guó)人應(yīng)該重視醫(yī)改的艱難。美聯(lián)社8日的評(píng)論稱，新醫(yī)改并非簡(jiǎn)單向上世紀(jì)80年代以前“蘇聯(lián)式的”統(tǒng)籌醫(yī)療體系的回歸，而是試圖在市場(chǎng)化和福利化醫(yī)療體系間建立平衡。然而要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，其難度相當(dāng)大，一方面，社會(huì)普遍感到醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重，醫(yī)療覆蓋不足，另一方面，醫(yī)生的待遇并不令人羨慕，工作壓力遠(yuǎn)比西方同行大得多。在覆蓋率和效率兩方面均有不足，如何改革，顯然是很大的難題。

總部設(shè)在英國(guó)的世界著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》的一篇文章寫道，中國(guó)政府要推出的必須是一個(gè)能保障13億人口的系統(tǒng)，尤其當(dāng)中數(shù)億人仍然貧困。目前，中國(guó)人的生活和中國(guó)面貌一樣處于急劇變遷中，廣泛的吸煙問(wèn)題，心臟病、中風(fēng)和癌癥大幅增加，都給中國(guó)的醫(yī)療保障提出了巨大的挑戰(zhàn)。如中國(guó)約1.77億人有高血壓，但目前每10個(gè)人只有約1個(gè)人能得到充分治療。文章稱，“究竟要耗費(fèi)多久的時(shí)間和多大的資金才能夠成功地建立一個(gè)惠及全民的醫(yī)療保障體系，對(duì)于中國(guó)來(lái)說(shuō)還是未知數(shù)”。

醫(yī)改難于攀珠峰

中國(guó)社科院社會(huì)保障問(wèn)題專家鄭秉文教授在接受《環(huán)球時(shí)報(bào)》記者采訪時(shí)說(shuō)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制與醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)龐大的社會(huì)系統(tǒng)工程。迄今為止，世界上還沒有哪個(gè)國(guó)家能夠肯定地說(shuō)自己的醫(yī)療體制是完美無(wú)缺，并在其所有社會(huì)群體中形成完全共識(shí)。100多年來(lái)，各國(guó)關(guān)于醫(yī)療體制的爭(zhēng)論和改革從未間斷過(guò)。鄭秉文說(shuō)，其他福利政策覆蓋的范圍或是某個(gè)年齡段的群體（如養(yǎng)老制度的當(dāng)期受益人是老年人），或是某個(gè)“職業(yè)狀態(tài)”的群體（如失業(yè)者），但醫(yī)療政策涉及的群體是全體國(guó)民，從襁褓嬰兒到耄耋老人，從貧民到總統(tǒng)，與每個(gè)國(guó)民利益都密切相關(guān)，牽一發(fā)動(dòng)全身，很容易從社會(huì)問(wèn)題演變成政治問(wèn)題。在國(guó)外，既可成為政治家競(jìng)選綱領(lǐng)和上臺(tái)的一個(gè)籌碼，又常成為導(dǎo)致其黯然下臺(tái)的一個(gè)導(dǎo)火索。而且隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生政策的期望值也越來(lái)越高。因此，國(guó)際上把醫(yī)療政策設(shè)計(jì)稱為“社會(huì)政策設(shè)計(jì)的珠穆朗瑪峰”。

鄭秉文說(shuō)，中國(guó)醫(yī)改存在的困難更多。改革開放前的大鍋飯?bào)w制和“不患寡而患不均”傳統(tǒng)思維定式與目前中國(guó)發(fā)展階段之間的矛盾是一個(gè)需要克服的困難，其本質(zhì)是醫(yī)療衛(wèi)生體制中的一個(gè)永恒的難題，即效率與公平、政府與市場(chǎng)、個(gè)人與社會(huì)等關(guān)系問(wèn)題，中國(guó)政府要在這兩個(gè)端點(diǎn)之間需要選取一個(gè)平衡點(diǎn)，在高福利的西方國(guó)家示范效應(yīng)壓力與國(guó)內(nèi)統(tǒng)籌發(fā)展之間需要選取一個(gè)平衡點(diǎn)，在經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)與很容易吊起胃口的期望值之間需要選取一個(gè)平衡點(diǎn)。這些都是中國(guó)醫(yī)改的重要困難。

“德國(guó)之聲”9日引述世界銀行駐北京代表蘭根布魯納的話說(shuō)，盡管還有這么多沒有解決的問(wèn)題，但中國(guó)這場(chǎng)醫(yī)療改革具有積極意義。他說(shuō)：“中國(guó)改革的目標(biāo)非常宏偉。德國(guó)花了100年的時(shí)間才完成了全民醫(yī)保的過(guò)程。中國(guó)現(xiàn)在有巨大的資金儲(chǔ)備。我認(rèn)為中國(guó)政府對(duì)醫(yī)療改革是認(rèn)真的。政府在民眾中做了民意調(diào)查。醫(yī)療體制是最讓老百姓不滿意的一件事。但中國(guó)人很勤奮。如果他們想做一件事情，一般就能把它做好。這個(gè)國(guó)家最近20年的發(fā)展就是最好的證明。”▲