范欣榮　李宏軍

高血糖掩蓋下的非糖尿病病變

隨著生活水平的提高，國(guó)人的糖尿病發(fā)病率越來(lái)越高，給人們的健康生活蒙上了一層厚厚的陰影。然而，高血糖并非糖尿病的專利，有很多器官的疾病也可以合并血糖升高，比如肝臟疾病、胰腺疾病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等。今天要給大家介紹的是一種叫嗜鉻細(xì)胞瘤的疾病，它也可以造成血糖的異常升高。

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種內(nèi)分泌腫瘤，大多數(shù)位于腎上腺，但也有一部分長(zhǎng)在腎上腺外，如腹主動(dòng)脈旁、頸部、胸部、膀胱、心臟等全身各部位。這種腫瘤的發(fā)病率比較低，其中一部分有遺傳性，有一部分可以合并其他多種腫瘤（多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。?。嗜鉻細(xì)胞瘤從小孩到老人都可以發(fā)病。幸運(yùn)的是這種腫瘤絕大多數(shù)是良性的（占90%左右），所以完全可以通過(guò)手術(shù)方法切除腫瘤，達(dá)到治愈的目的。

認(rèn)識(shí)嗜鉻細(xì)胞瘤

如果你碰到這樣一個(gè)高血壓病人：陣發(fā)性的出現(xiàn)頭痛、出大汗、心慌（三聯(lián)征），然后這些癥狀還沒(méi)通過(guò)治療就能很快自行消失，那么你不通過(guò)任何其他檢查就告訴他（她）得了“嗜鉻細(xì)胞瘤”，你的準(zhǔn)確率將高達(dá)90%。為什么呢？因?yàn)槭茹t細(xì)胞瘤可以分泌多種叫做“兒茶酚胺”的激素，主要三種是腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺，可以造成患者心跳加快、心臟收縮力增強(qiáng)，使心臟輸出的血量增加，從而升高血壓；同時(shí)，也可以造成患者血管收縮，從而進(jìn)一步增高血壓。此外，患者還可能出現(xiàn)其他癥狀，比如：胸悶、憋氣、怕熱、四肢發(fā)涼、心動(dòng)過(guò)速、惡心、腹痛、腹脹、便秘等，在精神上可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐怖、甚至瀕死感，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者腦出血、急性心肌梗塞、休克、猝死等后果。但是，也有些嗜鉻細(xì)胞瘤平時(shí)處于休眠狀態(tài)，沒(méi)有任何癥狀，稱為“靜息型嗜鉻細(xì)胞瘤”。

嗜鉻細(xì)胞瘤是如何干擾血糖代謝的

嗜鉻細(xì)胞瘤患者中60%左右有血糖異常升高，發(fā)作期更高，可出現(xiàn)尿糖。那么嗜鉻細(xì)胞瘤為什么可以造成血糖增高呢？這有多種原因。我們先來(lái)了解血糖的“來(lái)龍”和“去脈”（見(jiàn)圖1）。而嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的兒茶酚胺可以通過(guò)以下途徑增加葡萄糖的來(lái)源、降低葡萄糖的利用，從而使患者的血糖升高：首先，兒茶酚胺能促進(jìn)肝臟和肌肉組織中儲(chǔ)存能量的糖原分解產(chǎn)生乳酸，并進(jìn)一步變成葡萄糖，從而升高血糖；其次，兒茶酚胺可以促進(jìn)腸道對(duì)葡萄糖的吸收，從而升高血糖；再次，兒茶酚胺可以促進(jìn)胰腺分泌胰升糖素、降低胰島素的分泌，促進(jìn)葡萄糖的生成、減少糖原合成及葡萄糖的利用，從而升高血糖。在應(yīng)激狀態(tài)下，兒茶酚胺等對(duì)抗胰島素的激素分泌增多，易引起糖尿病惡化，增加血糖和血酮體的濃度，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒；最后，兒茶酚胺可以促進(jìn)體內(nèi)脂肪和蛋白、氨基酸的分解產(chǎn)生葡萄糖，使血糖升高。此外，嗜鉻細(xì)胞瘤還能分泌其他一些激素，如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、生長(zhǎng)激素釋放激素（GHRH）等，也具有升高血糖的作用。

圖1：血糖的來(lái)源和去路

“暗度陳倉(cāng)”帶給我們的警示

既然嗜鉻細(xì)胞瘤也可以出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象，就應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行充分的鑒別診斷，以免誤診誤治，延誤病情。值得特別注意的有兩點(diǎn)：①有嗜鉻細(xì)胞瘤的病人不要忘了查血糖；②有高血糖的病人別忘了檢查有沒(méi)有嗜鉻細(xì)胞瘤存在。如果嗜鉻細(xì)胞瘤長(zhǎng)在腎上腺外，尤其長(zhǎng)在頸部、胸部，常規(guī)腎上腺檢查陰性時(shí)，可長(zhǎng)期誤診為糖尿病。

戰(zhàn)勝嗜鉻細(xì)胞瘤之路：道路曲折而前途光明

嗜鉻細(xì)胞瘤合并高血糖該怎么治療呢？馬上住院切除腫瘤是否就好了？一點(diǎn)兒沒(méi)錯(cuò)！但事情并不那么簡(jiǎn)單。這是因?yàn)槿绻g(shù)前不經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，切除腫瘤后，體內(nèi)的兒茶酚胺水平急劇下降，血管缺乏激素的支撐后會(huì)充分舒張，血壓迅速下降，同時(shí)由于長(zhǎng)期高兒茶酚胺血癥，血管處于長(zhǎng)期收縮狀態(tài)，血管內(nèi)的血量缺乏，不足以支撐血壓，就會(huì)加重血壓下降，患者馬上就會(huì)處于休克狀態(tài)，甚至血壓降到0，危及生命。所以，在沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這一原理之前，嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)死亡率高達(dá)50%；而一旦認(rèn)識(shí)到這一危害，經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)死亡率已降至10%以下。我院的嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)死亡率已降至2%以下。術(shù)前準(zhǔn)備中常用的藥物有酚芐明、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等，用來(lái)擴(kuò)張血管、提升血容量，以此來(lái)減少術(shù)中出現(xiàn)低血容量休克的發(fā)生。而這些藥物的使用可以起到增加胰島素分泌、抑制胰升糖素分泌，從而使血糖降低。有相當(dāng)一部分病人應(yīng)用上述藥物后，仍然合并有心動(dòng)過(guò)速，臨床上常會(huì)用心得安等藥來(lái)控制心率。但心得安具有抑制兒茶酚胺的能量動(dòng)員作用，所以對(duì)于術(shù)前需要胰島素控制血糖的病人，如果合用心得安就容易發(fā)生低血糖，所以要慎重。經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，就可以安全地上手術(shù)了，手術(shù)完成后，患者的血糖、血壓大多數(shù)都能恢復(fù)正常。

生活中的調(diào)理不可少

在護(hù)理方面，因?yàn)槭茹t細(xì)胞瘤患者60％合并糖耐量異常，且由于嘔吐、多尿等原因易導(dǎo)致低血鉀及營(yíng)養(yǎng)不良，所以，要做好病人的宣教工作，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)安排患者進(jìn)低糖、高鉀、高蛋白飲食，如香蕉、橘子、橙汁等；由于兒茶酚胺使胃腸蠕動(dòng)減弱，患者容易出現(xiàn)便秘、腹脹，因此應(yīng)避免攝入產(chǎn)氣的食物，如牛奶、土豆、紅薯、芋頭等。