李 麗

一、醫(yī)院存在內(nèi)部控制的缺陷

(一)醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境薄弱，降低了內(nèi)控制度執(zhí)行力

醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境是內(nèi)部控制制度建立和執(zhí)行的基礎(chǔ)，但現(xiàn)在的衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)控環(huán)境普遍薄弱，其最直接的表現(xiàn)就是內(nèi)控制度缺乏執(zhí)行力，甚至形同虛設(shè)。一套完整嚴(yán)密的內(nèi)部控制制度，涉及到醫(yī)院的各個(gè)部門和科室，只有全院上下統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，才能保證內(nèi)部控制行之有效，維護(hù)內(nèi)部控制制度的約束力、提高內(nèi)部控制的執(zhí)行力。

(二)醫(yī)院內(nèi)控執(zhí)行成本增加，制約了內(nèi)控制度的發(fā)展

內(nèi)部控制系統(tǒng)要正常運(yùn)行，需建立嚴(yán)密的控制程序，而每一個(gè)程序的執(zhí)行都需要付出一定的執(zhí)行成本。一方面，內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)置了幾個(gè)關(guān)鍵控制點(diǎn)，運(yùn)行的效果可能就好，控制目的就容易達(dá)到，但增加了執(zhí)行成本；另一方面，單位內(nèi)部審計(jì)人員為了追求成本最小化，造成內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)置的關(guān)鍵環(huán)節(jié)得不到有效執(zhí)行，使健全的內(nèi)控制度淪為擺設(shè)，制約了內(nèi)部控制制度的發(fā)展。

(三)醫(yī)院內(nèi)控制度的外部監(jiān)督和懲治不力，破壞內(nèi)控制度效力

內(nèi)部控制制度的建立，要求醫(yī)院的所有人都必須遵守，如打破制度的制衡關(guān)系，控制制度也就失效。但違背制度的，通常是單位最高決策者或直接參與經(jīng)濟(jì)核算的人員。這種控制制度的失效，如果沒(méi)有得到有效的制止或制裁，必然使例外事件變成慣例，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度體系崩潰。許多醫(yī)院有內(nèi)部控制制度，卻在實(shí)際操縱中沒(méi)有很好地貫徹執(zhí)行，造成制度落而不實(shí)、有章不循。

(日)醫(yī)院相關(guān)人員素質(zhì)不高，阻礙內(nèi)控制度的建設(shè)

內(nèi)控制度系統(tǒng)的運(yùn)行需要人來(lái)實(shí)現(xiàn)，因而內(nèi)審人員的水平以及執(zhí)行人員職業(yè)素質(zhì)的高低，都會(huì)影響實(shí)施效果。有相當(dāng)一部分醫(yī)院的內(nèi)審人員沒(méi)有專業(yè)文憑和專業(yè)職稱，不懂必備的會(huì)計(jì)理論知識(shí)，內(nèi)審人員綜合素質(zhì)偏低，還有些醫(yī)院的內(nèi)審人員參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)很少，不學(xué)習(xí)、不交流，內(nèi)控制度松懈，職責(zé)操作意識(shí)不強(qiáng)，業(yè)務(wù)不精通，工作中缺乏主動(dòng)性，思想上缺乏責(zé)任性，更談不上內(nèi)控制度的實(shí)行。同時(shí)，面對(duì)新情況和新問(wèn)題，內(nèi)控制度系統(tǒng)和相關(guān)制度沒(méi)有適時(shí)做出應(yīng)有的補(bǔ)充和調(diào)整，缺乏科學(xué)的管理控制方法，也給實(shí)行內(nèi)控制度帶來(lái)了影響。

(五)醫(yī)院相關(guān)部門不配合，限制內(nèi)控制度的推行

實(shí)施內(nèi)部控制不僅需要財(cái)務(wù)部門組織牽頭，也需要其他各個(gè)部門的積極配合和參與。內(nèi)部控制制度的實(shí)施，意味著工作要求更加嚴(yán)格，作業(yè)流程更加規(guī)范，這無(wú)形中增加了各部門的工作量和工作難度，很容易引起參與人員的反感和抵制，導(dǎo)致內(nèi)控制度推行困難。

二、醫(yī)院全面預(yù)算管理中內(nèi)部控制的關(guān)鍵點(diǎn)

內(nèi)部控制有多個(gè)控制方法，具體包括不相容職務(wù)相互分離、授權(quán)方批準(zhǔn)、會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制、預(yù)算控制、財(cái)產(chǎn)保全、風(fēng)險(xiǎn)控制、內(nèi)部報(bào)告控制等。其中，預(yù)算控制可以從源頭上保證財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的落實(shí)。加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制必須建立全面預(yù)算制度，結(jié)合單位的資金能力，分清業(yè)務(wù)的不同性質(zhì)，按輕重緩急統(tǒng)籌安排、合理使用各項(xiàng)資金，保障日常工作和業(yè)務(wù)工作的順利進(jìn)行，提高單位的工作效率，推動(dòng)醫(yī)院整體工作的健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

(一)醫(yī)院全院上下高度重視，建立良好的內(nèi)控環(huán)境

預(yù)算管理體系是涉及醫(yī)院各個(gè)組織層次的制度安排，其順利運(yùn)行需要醫(yī)院全體職工的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和密切配合，從而加強(qiáng)內(nèi)控環(huán)境建設(shè)。首先，預(yù)算管理委員會(huì)高度重視。預(yù)算管理委員會(huì)結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃設(shè)定預(yù)算目標(biāo)應(yīng)充分考慮醫(yī)院所面臨的內(nèi)外部環(huán)境。預(yù)算管理的過(guò)程要求具有權(quán)威性的領(lǐng)導(dǎo)層來(lái)加以促進(jìn)和推動(dòng)，各業(yè)務(wù)部門、管理部門領(lǐng)導(dǎo)或負(fù)責(zé)人也要認(rèn)識(shí)到該項(xiàng)工作的重要性，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，成立醫(yī)院預(yù)算委員會(huì)。其次，預(yù)算管理要求各部門的密切配合。

(二)預(yù)算管理委員會(huì)合理分配預(yù)算權(quán)限，加強(qiáng)內(nèi)控力度

如何保證全面預(yù)算在實(shí)際經(jīng)營(yíng)過(guò)程中被有效執(zhí)行，需要醫(yī)院有明確、科學(xué)的授權(quán)體系和執(zhí)行流程。要建立完整的授權(quán)制度。對(duì)授權(quán)內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化和量化，授權(quán)范圍要適度。授權(quán)范圍過(guò)大會(huì)使領(lǐng)導(dǎo)失去對(duì)重要業(yè)務(wù)的控制；授權(quán)范圍太小會(huì)不利于發(fā)揮工作人員的積極性。全面預(yù)算管理作為一個(gè)管理平臺(tái)，覆蓋了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的全部，通過(guò)架構(gòu)全面預(yù)算管理授權(quán)體系，使內(nèi)部控制發(fā)揮最大效能。預(yù)算管理的授權(quán)體系中包括三部分一預(yù)算編制授權(quán)(決策授權(quán))、預(yù)算執(zhí)行授權(quán)(業(yè)務(wù)執(zhí)行及資金動(dòng)用授權(quán))、預(yù)算調(diào)整授權(quán)，圍繞這三個(gè)部分可以架構(gòu)醫(yī)院全面預(yù)算管理體系。

(三)預(yù)算管理辦公室嚴(yán)格管理收支情況?？刂苾?nèi)控成本增加

在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，預(yù)算管理辦公室應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督，尤其要對(duì)每筆經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)在財(cái)務(wù)層面進(jìn)行管理。在財(cái)務(wù)層面上，不但要核對(duì)科室總的費(fèi)用是否超標(biāo)，而且要對(duì)費(fèi)用的合理與否加以管理。同時(shí)，要對(duì)自有資金購(gòu)買的醫(yī)療設(shè)備建立綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，既要定量考核設(shè)備購(gòu)置為醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益，如投資收益率、凈現(xiàn)值等，也要定性評(píng)價(jià)設(shè)備購(gòu)置為醫(yī)院帶來(lái)的社會(huì)效益，如滿足保健任務(wù)需要、區(qū)域病患需求等。

(四)預(yù)算管理辦公室有效考核監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行情況。提升內(nèi)控懲治力度

預(yù)算管理辦公室的預(yù)算管理考核是全面預(yù)算管理重要的事后監(jiān)督環(huán)節(jié)，通過(guò)績(jī)效分析能得出執(zhí)行過(guò)程中的優(yōu)缺點(diǎn)，為下一階段的管理提供有效數(shù)據(jù)。在每月會(huì)計(jì)核算完成之后，將執(zhí)行數(shù)據(jù)導(dǎo)人預(yù)算管理軟件，監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)執(zhí)行狀況，分析成本消耗原因，對(duì)成本超額原因進(jìn)行分析，查出問(wèn)題數(shù)據(jù)后，結(jié)合成本核算深入分析產(chǎn)生原因，給出相關(guān)職能部門合理化建議，以便對(duì)下一階段進(jìn)行更為合理的成本控制。

當(dāng)然，預(yù)算考核不能只片面地停留在經(jīng)濟(jì)指標(biāo)層面上，還要考慮非經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，如人才培養(yǎng)、科技進(jìn)步、新業(yè)務(wù)和新技術(shù)的開展、設(shè)備使用率等關(guān)系到醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的指標(biāo)，這樣就需要引進(jìn)“平衡計(jì)分卡”理念，建立科學(xué)的業(yè)績(jī)考評(píng)系統(tǒng)，從財(cái)務(wù)指標(biāo)、患者指標(biāo)、科室發(fā)展、人員成長(zhǎng)四個(gè)方面來(lái)構(gòu)建該系統(tǒng)。在分析考核時(shí)，要剔出那些不可控的指標(biāo)。在獎(jiǎng)懲方式中，要把物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)結(jié)合起來(lái)，從而使內(nèi)部控制的影響更加廣泛。

(五)醫(yī)院亟待提高參與預(yù)算管理人員的職業(yè)素質(zhì)，夯實(shí)內(nèi)控實(shí)施基礎(chǔ)

為確保全面預(yù)算管理更好地服務(wù)于醫(yī)院，努力提高醫(yī)院預(yù)算人員的整體素質(zhì)，醫(yī)院應(yīng)積極組織其參加教育培訓(xùn)，要定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，把握國(guó)內(nèi)外最新的管理知識(shí)動(dòng)態(tài)，還應(yīng)創(chuàng)造條件鼓勵(lì)預(yù)算人員參加學(xué)術(shù)交流。預(yù)算人員要不斷學(xué)習(xí)經(jīng)濟(jì)和財(cái)會(huì)理論知識(shí)，掌握現(xiàn)代化的科學(xué)管理方法，運(yùn)用多方面的知識(shí)從經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、法律等多方面多角度進(jìn)行分析并制定相應(yīng)的管理方案。

(李麗，1980年生，河南開封市人，北京朝陽(yáng)醫(yī)院助理會(huì)計(jì)師。研究方向：醫(yī)院全面預(yù)算管理)