馮 倩 蔣 睿

一、農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

一是“農(nóng)民工”一詞最早是由社套學(xué)家張雨林教授1983年提出，是對在城鎮(zhèn)中工作和生活，具有農(nóng)業(yè)戶口的外未勞動(dòng)力的統(tǒng)稱，或者是指在城市就業(yè)的農(nóng)村流動(dòng)人口，尤其指正規(guī)就業(yè)者。隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，我國農(nóng)民工群體的構(gòu)成成分越來越復(fù)雜，鄭功成指出農(nóng)民工至少可以分成三大塊：一塊是已經(jīng)市民化的農(nóng)民工，在城市里面已經(jīng)工作多年，也有穩(wěn)定的職業(yè)和住所，他們的生活風(fēng)險(xiǎn)和工作風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上跟市民沒有太大的差別了，他們對社會(huì)保障的需求也沒有太大的區(qū)別。第二塊，即還是農(nóng)民的農(nóng)民工，就是農(nóng)閑的時(shí)候出來打工，大部分時(shí)間在家從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，他雖然外出務(wù)工，但目的不是要變成市民而是迫切需要帶點(diǎn)現(xiàn)金回去，讓他們參加養(yǎng)老保險(xiǎn)等的成本就非常大，會(huì)遭到他們的反對。第三塊是流動(dòng)性質(zhì)的農(nóng)民工，可能今年在北京，明年在深圳，他們既沒有市民化又不是單純的農(nóng)民，這類農(nóng)民工人數(shù)特別多。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)是對農(nóng)民工弱勢群體實(shí)施的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是以強(qiáng)制性和非營利性為主要性質(zhì)的一項(xiàng)社會(huì)保障政策。

二是隨著城市化加快，農(nóng)民工大量涌入城市務(wù)工。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1994年中國農(nóng)民工數(shù)量為6000萬人，1999年達(dá)8200萬人，2000年達(dá)8840萬人，2005年達(dá)1.4億人，而2008年已有2.25億人。截至2008年底全國有4249萬農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的問題

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄，農(nóng)民工參保率低

農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率長期維持在不到20％的水平，下面從幾個(gè)方面來分析原因：

1、農(nóng)民工參保意愿不強(qiáng)，維權(quán)意識(shí)差

大部分農(nóng)民工由于知識(shí)文化程度低、衛(wèi)生意識(shí)淡薄，再加上收入偏低，使他們參保意愿不強(qiáng)，主要有以下幾方面的認(rèn)識(shí)誤區(qū)：第一，許多農(nóng)民工想法單純、對眼前的物質(zhì)利益比較看重、對市場經(jīng)濟(jì)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠是農(nóng)民工的參保繳費(fèi)意識(shí)較弱的主要原因之一；第二，特別是絕大多大多數(shù)青壯年認(rèn)為得病幾率小，沒有必要參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，除非有的迫切參加醫(yī)療保險(xiǎn)是處于逆向選擇的考慮；第三，以家庭保障為主要形式的農(nóng)民工群體，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策。

2、政府與企業(yè)方面

特別是有的地方政府認(rèn)為，國家財(cái)力不足，無力承擔(dān)農(nóng)民工的社會(huì)醫(yī)療保障。同時(shí)認(rèn)為，搞農(nóng)民工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必然增加企業(yè)的人工成本，進(jìn)而增加投資者開支，在各地社會(huì)保險(xiǎn)全面征繳不平衡的情況下，擔(dān)心會(huì)影響本地區(qū)的投資環(huán)境，削弱本地招商引資的吸引力。因此，對農(nóng)民工社會(huì)醫(yī)療保障普遍不重視，甚至阻止其建立。

其次的障礙來自企業(yè)。據(jù)專家側(cè)算，如果完全建立和城鎮(zhèn)職工一樣的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，企業(yè)由此每年要為每個(gè)工人多支付3000余元，在現(xiàn)有的成本基礎(chǔ)上增加30-40％，企業(yè)擔(dān)心成本增加會(huì)降低競爭能力。因此，用人單位不愿意為農(nóng)民工繳納保費(fèi)。

3、制度政策方面

由于二元經(jīng)濟(jì)的存在，我國的社會(huì)保障體系呈現(xiàn)出明顯的二元特征，再加上城鄉(xiāng)戶籍制度是目前農(nóng)村流動(dòng)人口社會(huì)保障制度的最大障礙。很大一部分農(nóng)民工因流動(dòng)性強(qiáng)，制度政策銜接性不好，在異地生病得不到及時(shí)的回報(bào)，因此導(dǎo)致他們不愿參加醫(yī)療保障。

(二)與現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療、農(nóng)村新型合作醫(yī)療的水平銜接困難，且農(nóng)民工醫(yī)療救助制度不完善

農(nóng)民工是處于農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍之間的特殊群體，要顧及到醫(yī)療保障系統(tǒng)的整體平衡，包括與農(nóng)村新型合作醫(yī)療的水平銜接和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的銜接。然而由于制度的不完善以至于很多農(nóng)民工被排除在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍外。

另外，農(nóng)民工遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)，在城鎮(zhèn)缺乏生活基礎(chǔ)，處于農(nóng)村和城市的中間地帶，處于醫(yī)療救助體系的邊緣。目前在全國范圍內(nèi)，醫(yī)療救助尚在探索和起步的階段，主要是各級政府為城鄉(xiāng)低于生活最低保障線以下的困難人群提供醫(yī)療救助，沒有形成系統(tǒng)的農(nóng)民工救助制度。

三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式對策建議

(一)深化戶籍改革制度，建立農(nóng)民工彈性醫(yī)保制度

2009年新醫(yī)改方案明確指出：簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，要按照國家規(guī)定明確用人單位繳費(fèi)責(zé)任，將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；其他農(nóng)民工根據(jù)實(shí)際情況，參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或務(wù)工所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。具體根據(jù)不同農(nóng)民工實(shí)際情況選擇參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

季節(jié)性農(nóng)民工。由于他們只有農(nóng)閑時(shí)才外出打工，平時(shí)大部分時(shí)間待在農(nóng)村，這類農(nóng)民工勞動(dòng)關(guān)系不明確、不穩(wěn)定。針對這一情況，可以按照低水平、保大病、保當(dāng)期、雇主繳費(fèi)的辦法參加當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，或者參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。通過靈活應(yīng)變的醫(yī)保制度使農(nóng)民工都能享受到基本的醫(yī)療保障。

中長期務(wù)工農(nóng)民工。他們在某一統(tǒng)籌地區(qū)連續(xù)工作不少于5年的，有長期穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系，可以參加職工醫(yī)保。待他們離開其工作單位時(shí)除了帶走個(gè)人賬戶部分，統(tǒng)籌資金也可以按適當(dāng)?shù)谋壤o予補(bǔ)償。因?yàn)樵谝粋€(gè)地方工作5年或更長時(shí)間，其本人也對統(tǒng)籌資金做出了貢獻(xiàn)。應(yīng)該得到相應(yīng)的回報(bào)。當(dāng)他們回到農(nóng)村生活時(shí)，又可以加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，個(gè)人賬戶和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相銜接。

已經(jīng)成為城鎮(zhèn)居民一部分的農(nóng)民工。他們有穩(wěn)定的收入來源，完全有能力參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保障。具體包括：有工作單位、個(gè)體戶、靈活就業(yè)者。他們根據(jù)自己的情況可以參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(二)政府加大投入力度。建立農(nóng)民工應(yīng)急救助機(jī)制

農(nóng)民工醫(yī)療救助體系是保障農(nóng)民工醫(yī)療保障的最后一道防線，是國家和各級政府的責(zé)任，也是實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的承諾。

農(nóng)民工在城鎮(zhèn)缺乏生活基礎(chǔ)，是城市中最困難的群體之一。為保障其基本生活和權(quán)益，應(yīng)建立農(nóng)民工應(yīng)急救助機(jī)制。鑒于我國醫(yī)療救助的現(xiàn)狀，各地根據(jù)本地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，建立本地的初級農(nóng)民工醫(yī)療救助系統(tǒng)，提倡和支持各行業(yè)聯(lián)合起來建立民間性的農(nóng)民工醫(yī)療救助系統(tǒng)，開展針對農(nóng)民工的法律援助。對遭遇意外傷害或重大疾病生活陷入困境的農(nóng)民工，由當(dāng)?shù)孛裾块T給予臨時(shí)性的應(yīng)急援助。

(馮倩，1987年生，四川迭州人，四川大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)保障專業(yè)碩士研究生。研究方向：社會(huì)保障理論與實(shí)務(wù)。蔣睿，1986年生，四川遂寧人，四川大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)保障專業(yè)碩士研究生。研究方向：人力資源開發(fā)與管理)