安金英

大容量全肺灌洗(Whole-Lung Lavage, WLL)是治療塵肺的有效方法之一，因其可清除肺泡內(nèi)及終末細(xì)支氣管內(nèi)殘存的粉塵、吞塵巨噬細(xì)胞、炎性趨化因子及致纖維化因子，從而可延緩病變發(fā)展，起到二級(jí)預(yù)防的作用，越來越受到塵肺患者的好評(píng)。我院自1991年3月至今共完成

4 000余例次的WLL治療，均取得滿意療效，但有15例患者出現(xiàn)術(shù)后膈肌痙攣，經(jīng)治療均痊愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料15例病例均為我院住院行WLL的塵肺患者，年齡40～59歲，平均50.8歲；塵肺分期Ⅰ期7例，Ⅱ期5例，Ⅲ期3例。

1.2分類標(biāo)準(zhǔn)暫時(shí)性（一過性）膈肌痙攣：嗝逆持續(xù)幾分鐘或幾十分鐘；頑固性膈肌痙攣：嗝逆持續(xù)超過1 d以上。本組病例術(shù)前均無類似病史，均自術(shù)后1～2 d出現(xiàn)，發(fā)生暫時(shí)性嗝逆3例，頑固性嗝逆12例。

1.3護(hù)理方法

1.3.1一般護(hù)理①對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理，進(jìn)行交談，分散其注意力，消除緊張情緒及不良刺激。②囑患者深吸一口氣后憋氣，盡量憋長些時(shí)間，然后呼出，反復(fù)進(jìn)行數(shù)次。③囑其喝一大口開水，分次咽下使膈神經(jīng)放松。④必要時(shí)可刺激咽喉部。

1.3.2藥物治療①阿托品0.5 mg或654-2 10 mg 肌肉注射或口服。②胃復(fù)安10 mg 肌肉注射，以后6 h口服或肌肉注射10 mg。③氯丙嗪25 mg口服或肌肉注射3次/d。④氟派啶醇3 mg肌肉注射3次/d。⑤中醫(yī)治療：服用中藥或針灸按摩。

2結(jié)果

全部病例經(jīng)治療1～5 d后均好轉(zhuǎn)。治療后1 d恢復(fù)正常4例， 2～3 d恢復(fù)6例，3～5 d恢復(fù)5例。

3討論

膈肌痙攣是人們?nèi)粘Ｉ钪薪?jīng)常遇到的一種現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在不由自主的急促吸氣后，聲門突然關(guān)閉以至于發(fā)出一種特有的聲音，這種聲音連續(xù)出現(xiàn)就是呃逆。輕者持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，常不治自愈，重者24 h不止，甚至連續(xù)發(fā)作數(shù)日乃至更長時(shí)間，影響患者休息和睡眠，使其十分痛苦。膈肌痙攣產(chǎn)生原因在于支配膈肌的膈神經(jīng)或迷走神經(jīng)，此神經(jīng)末梢來自第3、4頸椎脊髓根神經(jīng)節(jié)，故凡影響上述部位的某些因素存在，即可引起膈肌或迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致膈肌痙攣。嚴(yán)重、頻繁的膈肌痙攣可使胸內(nèi)壓增高，不能產(chǎn)生有效的回心血量，減少心肌供氧，還能使機(jī)體能量及耗氧量增加、心負(fù)荷加重，或由于急躁、焦慮使交感神經(jīng)興奮而導(dǎo)致心肌缺血。

引起膈肌痙攣的主要原因：①中樞性。是腦內(nèi)疾病直接或間接影響延髓或頸髓。②反射性。是膈神經(jīng)或迷走神經(jīng)受刺激引起的。WLL術(shù)后膈肌痙攣是由于術(shù)中對(duì)膈神經(jīng)的刺激引起。WLL是病人在全身麻醉狀態(tài)下插入雙腔管后，單肺通氣進(jìn)行一側(cè)肺的灌洗，每次灌洗量在1 000 ml，每側(cè)肺灌洗12次，灌洗量在12 000 ml，以灌洗回收液由黑色混濁變?yōu)闊o色澄清為止。術(shù)中于第3、6、9次引流末及每側(cè)肺灌洗完畢進(jìn)行純氧正壓通氣交替負(fù)壓吸引（簡(jiǎn)稱加壓通氣）。麻醉誘導(dǎo)后插管前咽喉部松弛，加壓通氣時(shí)氣體進(jìn)入胃部，導(dǎo)致胃膨脹，尤其對(duì)體重肥胖者按壓胃部效果欠佳時(shí)，插管困難，加壓通氣時(shí)間較長進(jìn)入胃部氣體增多，胃膨脹使膈肌上抬，刺激膈神經(jīng)。WLL術(shù)中灌洗液反復(fù)沖洗肺部，胸內(nèi)壓增高，同時(shí)術(shù)中間斷進(jìn)行加壓通氣，對(duì)病情較重，氣道阻力較大者，胸內(nèi)壓進(jìn)一步增高，壓迫膈肌，刺激膈神經(jīng)可導(dǎo)致術(shù)后膈肌痙攣。

為此，WLL術(shù)中麻醉誘導(dǎo)患者自主呼吸消失后，應(yīng)及時(shí)按壓劍突下胃部，減少氣體進(jìn)入。術(shù)中加壓加力不宜過大，加壓時(shí)間不宜過長，以降低胸內(nèi)壓，減少對(duì)膈肌的刺激，以預(yù)防術(shù)后膈肌痙攣的發(fā)生。

（收稿日期：2008-06-20）